作者：医法汇
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案情简介
患者丛女士（93岁）在家中突发意识丧失，120调度中心9时29分，接到患者女儿电话，称：“你好，赶快到某小区”“我在外面，我弟弟打电话，说我妈不行了，快点”。9时31分，附属医院120急救车辆中医护人员在途中电话联系患者家属，询问其是否在患者身旁，并索要患者身边的家属电话；后医护人员与患者儿子取得联系，其表示 “对对对，快点，人都不行了，心跳停了都已经”。 9时44分，医护人员到达现场，对患者进行了注射肾上腺素、心肺复苏、心电图检查，医护人员确认患者于救护车到达前已经死亡。《院前急救病历》记载：初步诊断：临床死亡。救治措施：1.心电监护:（1）全心停博；2.血压0/0mmHg；3.血氧饱和度；4.ivgtt；5.iv；6.球囊加压辅助通气；7.心肺复苏术（人工），死亡诊断心源性猝死。
抢救结束后，患者儿子拨打120调度中心电话表示：“刚才我们要救护车了，救护车半个小时才来”“半个小时才来怎么回事，老人都去世了，我等了半个小时在这”，后家属起诉附属医院，要求赔偿各项损失共计40余万元。
法院审理
诉讼中，患方表示因医院隐匿、拒绝提供心电图报告单，不申请医疗损害鉴定。并称医院在心电图明确显示患者具有心跳波形的情形下，主张该波形系患者起搏器的电流，拒绝继续救治。事后又拒绝提供心电图检测报告、心肺复苏时未把患者放置在地面或身下放置硬制救护板，进行肾上腺素注射时未持续做心脏按压、未对患者进行任何辅助通气、缺少告知书、抢救记录等相关资料，所有资料均无家属签字，病历中记录的患者年龄错误等重大医疗过错。附属医院辩称本案系因院前急救行为引起的纠纷，应以急救中心为被告，而非实施急救行为的医方。
一审法院认为，院前急救行为实质系医疗行为的一种，需要医生对患者展开可以挽救生命或治疗的诊疗行为，故医院作为本案被告主体适格。医院出诊过程没有延误，且在途中电话回访报警人，询问患者情况，在赶到现场后，其医务人员立即对患者进行了心肺复苏、心电图检查等抢救措施，病历记载患者属于救护车到达前死亡。结合患者家属对救护车医护人员“对对对，快点，人都不行了，心跳停了都已经”答复及患者年龄、既往病史等因素，患方没有对自己的诉讼主张完成举证责任，判决驳回全部诉讼请求。
患方不服，提起上诉。其认为门诊病历资料至少保留15年，心电图检查报告是病历资料的重要组成部分，医生在抢救患者前后进行了两次心电图检查，但拒绝提供心电图报告，依法可以推定过错。且法律并未规定所有医疗纠纷案子必须做鉴定，一审法院只是询问是否申请鉴定，并未明确告知需要申请鉴定，未尽释明义务。只引用对话以及病历所写“抢救前死亡”作为依据，没有要求医院提供心电图报告证明心跳是否停止不符合证据要求。救护车半小时才来延迟了救治，且急救过程未使用电击除颤设备，没有进行辅助通气，而病历上却写了球囊加压通气，费用清单即可证明并未做这项工作，而费用清单有注射肾上腺素，病历上却未记录。一审法院未对病历进行核实，以未做鉴定为由作出判决有误。本案采用普通程序，却由审判员一人独任审理，不合法。
二审法院认为，根据《120电话受理记录单》显示的时间，说明医院按照急救中心指挥和调度开展急救工作时未延误抢救时机。医院辩称心电图显示的不完全是直线，有一点点信号干扰，当时按了颈动脉已没有脉搏，心电图放在了患者家白色茶几上。患方无客观证据证实急救人员在到达出诊现场后，存在急救措施不当并在出诊后存在隐匿、销毁心电图的事实。基层人民法院审理的基本事实清楚、权利义务关系明确的第一审民事案件，可以由审判员一人适用普通程序独任审理，一审审理程序合法。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
随着我国人口老龄化进程持续加快，心脑血管疾病发病率逐年攀升，院前医疗急救作为守护生命健康的第一道防线，其重要性日益凸显。与此同时，院前急救引发的医疗损害责任纠纷也呈逐年增长态势，成为医疗机构面临的高频法律风险点。相较于院内医疗纠纷，院前急救纠纷具有场景特殊、证据留存难、家属情绪激动、争议点密集等特点，且涵盖了诉讼主体认定、响应时间判定、诊疗合规性审查、病历证据效力、举证责任分配、诉讼程序合法性等多重法律与医学交叉问题。
院前急救，作为医疗服务的第一公里，其法律属性长期以来存在认识上的模糊地带。传统观念往往将院前急救视为单纯的运输服务或应急救援，而忽视了其本质上仍属于诊疗活动的核心特征。本案中，医方在诉讼中即提出“应以急救中心为被告，而非实施急救行为的医方”的抗辩。这种观点混淆了行政调度关系与民事侵权责任的边界，急救中心与网络医院之间的调度指挥关系，属于行业管理与行政指令关系，不能对抗第三人，也不能免除网络医院对自身诊疗行为的侵权责任。
从法律规范上讲，《院前医疗急救管理办法》明确规定，院前医疗急救以急救中心（站）为主体，与急救网络医院组成院前医疗急救网络共同实施。急救中心（站）由卫生计生行政部门按照《医疗机构管理条例》设置、审批和登记，应当符合医疗机构基本标准。故此，院前急救机构并非普通的运输服务提供者，而是经行政许可设立的、具备医疗机构资质的专门主体。其从业人员必须是卫生专业技术人员，其执业活动受《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等法律法规的约束。因此，当急救人员抵达现场，对患者实施心电图检查、注射肾上腺素、心肺复苏等诊疗措施时，其行为性质即属于医疗诊疗活动的范畴。
医疗损害鉴定是医疗纠纷案件的核心程序，也是查明专业事实的关键手段，但很多当事人对鉴定的性质、申请义务、法院释明责任存在严重误解。根据《中华人民共和国民法典》的规定，医疗损害责任适用过错责任原则，患者主张医疗机构承担赔偿责任，应当对医疗机构存在过错、过错与损害后果存在因果关系承担举证责任。而申请医疗损害鉴定，是患者履行举证责任的核心方式，也就是说，申请鉴定本质上是患者的举证义务，而非法院的义务，患者不申请鉴定，或者不配合鉴定，导致无法认定过错与因果关系的，就要承担举证不能的不利后果，也就是败诉的风险。
关于法院的释明义务边界，司法实践中存在一定的认识分歧。医疗损害鉴定作为举证的核心方式，法院应当向当事人释明其重要性以及不申请的法律后果，这一点是实务界的共识，但释明的程度和方式，各地法院的把握标准并不统一。有的法院认为，只要当庭询问了当事人是否申请鉴定，就履行了释明义务；有的法院则认为，必须明确告知当事人不申请鉴定将承担举证不能的法律后果，可能导致诉讼请求被驳回，才算尽到充分释明义务。审判实践中，只要法院在庭审或者质证过程中明确询问过当事人是否申请鉴定，当事人明确表示不申请，二审法院通常都会认定法院已经履行了释明义务。因为作为完全民事行为能力人，且多数案件中有律师代理，当事人应当知晓举证不能的法律后果，法院没有义务反复进行法律提醒。本案中，一审法院已就是否申请鉴定向患方进行了询问，患方明确拒绝，因此二审法院认定一审程序合法。
院前急救病历属于急诊病历的范畴，心电图作为急救过程中实施的辅助检查项目，其检查结果是病历的法定组成部分。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，但医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。而“隐匿或者拒绝提供” 主观上要求医疗机构存在故意，也就是明知该病历资料存在、自身有能力提供，却故意隐瞒、藏匿，拒不向患者或者法院提供，其核心是医疗机构恶意不配合诉讼、妨碍事实查明的行为。本案中，医方辩称心电图放在了患者家白色茶几上，也就是当场交付或遗留在了现场，并非故意隐匿或者拒绝提供，因此不满足过错推定的法定要件。
心电图的核心作用是证明患者就诊时的心律状态，也就是是否存在心跳、是否为全心停搏。但除了心电图之外，本案还有其他证据可以印证该事实：一是急救人员途中与家属的通话录音，家属明确认可患者心跳已经停止，这属于对己方不利事实的自认；二是院前急救病历中明确记录了心电监护显示全心停搏、血压为 0、无自主呼吸等生命体征；三是医务人员现场查体发现颈动脉搏动消失、瞳孔散大固定等临床死亡体征。上述证据已经形成完整的证据链，足以认定患者已处于全心停搏状态的核心事实，心电图的缺失并未影响案件事实的查明，也不会导致鉴定无法进行。故此，法院未支持患方要求适用过错推定规则的诉求。
院前医疗急救是守护人民群众生命健康的第一道防线，广大急救医务人员争分夺秒、救死扶伤，用专业和速度为每一位急危重症患者争取生的希望，他们的执业行为理应得到法律的保护和全社会的尊重。与此同时，院前急救作为高风险、高强度的医疗行为，也面临着诸多法律风险，医疗机构需从制度建设、人员培训、操作规范、病历管理、沟通告知、证据留存、纠纷应对等多个维度共同发力，建立全流程、全覆盖的风险防控体系。只有不断提升急救医疗质量和合规管理水平，才能既保障患者的生命安全，又保护自身的合法权益，实现医疗质量与法律安全的双重提升。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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