33岁男子胸痛就医拒绝住院11天后死亡，医院为何被判赔偿85万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者周先生（33岁）晚21时许，因“胸痛30分钟”至市医院就诊并于21:34分行心电图检查，后离院。当晚因突发意识丧失于22时57分许由市妇保院行院前急救，120救护车转至市医院急诊继续抢救。次日凌晨00:40因“呼之不应伴意识丧失约2小时余”入住ICU，临床诊断为急性心肌梗死、心脏停搏复苏成功等，当日下午13:30家属要求转外院救治。当晚18:13因“心前区疼痛1天余”转入附属医院ICU继续治疗。11天后经抢救无效宣布临床死亡，临床诊断为急性心肌梗死，心脏停搏复苏成功，心源性休克，缺氧缺血性脑病等。

患者家属认为，患者出现胸痛症状后及时就医，市医院未对其进一步检查或告知留院观察，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计94万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，市医院存在首诊病历缺失，医患沟通不到位，未按胸痛中心临床决策路径规范诊断的过错。患者符合急性心肌梗死，心源性休克致多器官功能衰竭死亡；其医疗过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力为同等原因。市医院对鉴定意见提出异议，鉴定机构答复称，急诊病历上仅显示日期，未精确至分钟，仅行心电图检查，送检病历中无法体现其诊疗流程符合规范；送检病历中未见关于“疾病的严重性，完善相关检查及留院观察的必要性”等内容的书面告知并获得患方明确同意，医患沟通不到位。医方提及的“患者22时许在家中突发意识丧失，家属延误拨打120”无明确依据，不予作答。

一审法院认为，鉴定机构报告可以作为案件事实的依据，据此，市医院的责任比例为50%，判决其赔偿患方各项损失共计85万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为电子病历后台数据显示首诊病历首次创建时间为21:30，复诊病历于抢救完成后6小时内（次日00:30）补录完成，因患者系24小时内同一科室同一医生接诊，病历为接续书写，不存在“缺失”情形。电子医嘱单及监控视频显示，值班医生已开具心电图、心肌四项、冠脉CTA等检查医嘱，并多次向患者及陪同人员告知胸痛可能为心源性疾病，明确建议完善检查或住院观察。患者因症状缓解、费用顾虑等原因拒绝检查并擅自离院，属于不配合治疗。患者22时许在家突发意识丧失，家属直至22:52才拨打120，延误救治近50分钟，系病情恶化的关键因素。同时，家属拒绝尸检，导致无法通过病理学检验明确具体死因，患方对损害结果存在重大过错，依法应减轻医院责任，要求改判承担不超过30%的赔偿责任。

患方辩称医院主张患者考虑费用问题拒绝检查并擅自离院，没有事实依据；患者在家中出现呼之不应症状后，家属立即拨打120就医，医院主张延误50分钟，不仅没有事实依据，也不符合常理。鉴定事项系双方同意原审法院通过法定程序确定，医院以未尸检否定鉴定意见不具有事实依据。

二审法院认为，医方虽对鉴定结论有异议，但未能提供将之推翻的证据。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在急诊医学的临床实践中，胸痛是一种既常见又极其危险的临床症状，它可能是轻微肌肉拉伤的表现，也可能是急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致命性疾病的首发信号。急性心肌梗死作为胸痛病因中最凶险的类型之一，其救治具有极强的时间依赖性，从发病到开通梗死相关动脉的时间每延误一分钟，心肌坏死面积就会相应扩大，患者的死亡风险就会成倍增加。然而，在现实的医疗活动中，由于医疗资源配置不均衡、医务人员工作负荷过重、患者医学知识匮乏、医患沟通不充分等多重因素的交织作用，急性胸痛的误诊、漏诊以及由此引发的医疗损害纠纷屡见不鲜。

虽然急性心肌梗死在传统认知中多见于中老年人群，但近年来青年人心肌梗死的发病率呈明显上升趋势，且青年人心肌梗死往往起病急骤、病情进展迅速、猝死率高，更应引起医务人员的高度警惕。本案就是一名33岁的男性胸痛患者，以“胸痛30分钟”为主诉就诊，属于典型的时间窗内急性胸痛，无论其危险因素如何，都应当被列为高危患者进行管理。根据相关指南的要求，对于疑似急性冠状动脉综合征的患者，应当在首诊后尽快完成风险评估，并根据风险等级决定下一步处置方案。如果医疗机构仅将患者作为普通胸痛进行处理，而未启动急性胸痛的快速评估流程，未对患者进行充分的风险告知和留观建议，显然不符合医疗规范的要求，在法律上难以排除过错。

病历资料在医疗活动中具有双重属性。一方面，它是医务人员对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况进行客观记录的专业文书，是临床诊疗工作连续性、系统性的重要保障；另一方面，在医疗损害责任纠纷案件中，病历资料是认定案件事实、判断医疗机构是否存在过错、确定因果关系与原因力大小的核心证据。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这十二字要求既是病历书写的准则，也是其作为法律证据时的审查标准。《病历书写基本规范》明确规定，急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，且急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

之所以对急诊病历提出远高于普通门诊的时间精度要求，本质上是由急诊疾病的特点决定的。急危重症的病情进展以分钟为单位，每一个时间节点的处置都直接关系到患者的预后，尤其是胸痛、卒中这类时间依赖性极强的疾病，时间就是生命，诊疗时间的精确记录是判断处置是否及时、流程是否合规的基础前提。如果急诊病历只写日期不写具体时间，就无法还原患者的就诊时间线，无法判断医务人员是否在规定时限内完成了相应的诊疗动作，也就无法对诊疗行为的合规性作出评价。本案中，鉴定机构明确指出“急诊病历上仅显示日期，未精确至分钟”，医方属于典型的病历书写违规。

关于医方主张患者属于24小时内同一科室同一医生接诊，病历为接续书写，因此不存在“缺失”情形的抗辩。这看似符合临床操作习惯，实则没有任何法律依据，也不符合诊疗逻辑。无论是《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》，还是《电子病历应用管理规范（试行）》，均未规定同一医师24小时内接诊同一患者可以接续书写、无需单独首诊记录。相反，上述规范明确区分了初诊病历和复诊病历，二者有各自的书写要求和适用场景。患者因胸痛首次到院就诊属于典型的初诊，必须单独完成初诊病历；后续患者经120送回抢救，属于新的诊疗，应当单独完成抢救记录和相应的急诊病历，二者不能相互替代、合并书写。

同时，在诊疗逻辑上，本案中患者两次就诊并非连续的诊疗过程。患者21时许首诊，做完心电图后自行离院回家，22时57分才由120送回医院抢救，中间间隔超过一小时，且患者离院期间病情发生了根本性变化，从胸痛待查进展为心脏骤停。这显然不属于同一诊疗过程的延续，而是两次独立的诊疗事件，第一次是门诊初诊评估，第二次是急诊抢救，不存在接续的基础。

此外，很多医疗机构面对不利的鉴定意见，只会反复强调“我们没错”“鉴定不公”，这样的异议没有任何实际意义。收到鉴定意见后，如果有异议，要在法院指定的期限内提交书面异议，明确指出异议的具体内容和依据，不要泛泛而谈。同时可以申请鉴定人出庭作证，当庭就专业问题进行质询，通过质询暴露鉴定意见的漏洞和问题。必要时，可申请专家辅助人出庭，指出其中的医学错误，帮助法官理解专业问题，提升异议的说服力。应对医疗损害鉴定是一项高度专业的工作，需要医学和法律的双重知识。只有通过规范的程序参与和充分的证据准备，才能在医疗损害鉴定中最大限度地维护医疗机构的合法权益。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）