近日，上海市金山区政府公布《上海市金山区石化街道古城路48号“10·15”机械伤害一般事故调查报告》。
报告显示：2024年10月15日16时15分许，位于上海市金山区石化街道古城路48号中航奥莱洗涤服务（上海）有限公司洗涤南车间洗烘区域处，发生一起机械伤害事故，致一人死亡。
经调查认定，上海市金山区石化街道古城路48号“10·15”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
上海市金山区石化街道古城路48号“10·15”机械伤害一般事故调查报告
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.上海弘雁洗涤中心。
2.上海来友保洁服务有限公司。
3.中航奥莱洗涤服务（上海）有限公司。
（二）相关单位业务情况
弘雁洗涤中心投资人谢某与来友公司实际负责人周某某系朋友关系，口头约定使用来友公司洗涤厂房、设备及工人，并根据洗涤业务情况支付相应费用，且在日常洗涤作业中，弘雁洗涤中心与来友公司存在混合作业的情况。
2024年9月30日，因厂房搬迁，来友公司租赁中航奥莱公司部分洗涤厂房（包括洗涤南车间）及设备使用，并签订《租赁安全协议》。弘雁洗涤中心洗涤业务随来友公司迁移至中航奥莱公司。
2024年10月9日起，来友公司在中航奥莱公司租赁的厂房内开展洗涤作业，并安排孙某勇、李某某负责洗涤作业现场管理工作，弘雁洗涤中心的洗涤作业由谢某自行管理。
（三）涉事设备情况
涉事设备为一条由隧道式工业洗衣机（以下简称洗衣机）、贯通式烘干机（以下简称烘干机）及穿梭式输送机（以下简称穿梭机）三台机器组成的洗涤龙系统，三台机器的生产厂家均为江苏川岛洗涤机械科技有限公司，由中航奥莱公司于2021年9月购入。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年10月15日7时许，来友公司员工在中航奥莱公司开展床单布草的洗涤、熨烫作业，谢某在洗涤南车间洗涤龙设备处负责弘雁洗涤中心的洗涤作业。16时15分许，孙某勇在洗涤北车间开展洗涤作业时，被其他员工告知洗涤南车间洗涤龙设备故障报警，孙某勇前去查看，发现谢某被夹在穿梭机和烘干机之间，面部发紫，口鼻处流血，呼之不应。
（二）事故救援情况
事故发生后，孙某勇操作洗涤龙设备控制柜，烘干机向后倾斜，其他工人赶至现场后将谢某从烘干机处拉出，并拨打“120”，救护车到场后将谢某送至复旦大学附属金山医院抢救，后经抢救无效于当日死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：谢某，男，汉族，38岁，户籍地址：四川省三台县中新镇xxxxxx，弘雁洗涤中心投资人。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币X万元。
四、现场勘查及有关鉴定情况
（一）现场勘验情况
1.事发地址位于上海市金山区石化街道古城路48号中航奥莱洗涤服务（上海）有限公司洗涤南车间。
2.涉事洗涤龙设备由洗衣机、烘干机及穿梭机组成，其中，洗涤龙设备整体摆放为南北向，洗衣机出口处朝向为西，烘干机入口处朝向为东，穿梭机运行轨道为南北向，穿梭机北侧机身上有2处急停按钮；洗涤龙南侧过道见洗涤龙的控制台。
3.事发位置位于洗涤龙中最南侧烘干机与穿梭机平台的夹缝位置，其中烘干机入口处于打开状态，穿梭机平台上床单布草为散乱状态；烘干机下方地面、穿梭机平台床单布草上及烘干机入口门框处见有血迹；穿梭机西侧平台上可见多处清晰的鞋印。
4.经执法人员现场勘测，穿梭机平台与烘干机夹缝间距为8厘米，烘干机入口门框距地面1.82米。
5.穿梭机通道北侧见一铁门，南侧见红外探头。
6.可见涉事洗涤龙设备的洗衣机、烘干机及穿梭机的设备铭牌，三台机器的生产厂家均为“江苏川岛洗涤机械科技有限公司”，其中，洗衣机型号为TW-90，烘干机型号为GHG-120Z-L，穿梭机型号为CS-801D。
7.事故现场未见有监控探头。
（二）尸检鉴定情况
2024年10月15日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者谢某进行尸表检验。2024年11月18日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第348号），鉴定意见为：谢某符合遭钝性外力作业致头、胸部损伤合并创伤性窒息死亡。
（三）其他调查情况
1.2024年10月16日，在事故调查组的见证下，生产厂家江苏川岛洗涤机械科技有限公司对涉事穿梭机功能进行测试。2024年10月17日，江苏川岛洗涤机械科技有限公司出具《中航奥莱洗涤服务（上海）有限公司3号穿梭机现场测试情况》，载明涉事穿梭机所有运动动作均能正常工作，电控控制正常，安全保护开关及传感器亦均能正常工作，符合安全保护、正常运行条件。
2.经查，中航奥莱公司制定了洗涤龙设备的安全操作规程，其中明确规定严禁擅自进入穿梭机运行区域，若必须进入需断电后从安全门进入。
3.经查，事发时穿梭机平台与烘干机间隙为8厘米，空间狭窄，正常成年人无法进入，结合穿梭机的红外传感器状态及设备安全操作规程，综合分析谢某违反安全操作规程，进入洗涤龙设备穿梭机运行区域，不慎被正在运行的穿梭机挤压在烘干机入口处。
4.经查，事发时涉事洗涤龙设备所洗的床单布草均为弘雁洗涤中心所承接的洗涤业务。
5.经查，中航奥莱公司于2024年9月30日对孙某勇、谢某开展岗前安全教育培训，其中包含“规章制度介绍及注意事项，警示标志”“随时维修群内报备”“生产期间发生任何机械故障随时上报，切勿擅自操作”等内容。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
弘雁洗涤中心投资人谢某，安全意识薄弱，违反安全操作规程，进入洗涤龙设备穿梭机运行区域，不慎被正在运行的穿梭机挤压在烘干机入口处，从而导致事故发生。
（二）事故发生的间接原因
弘雁洗涤中心，安全生产主体责任落实不到位，未开展安全生产教育和培训工作，未督促作业人员遵守安全操作规程，未确保安全生产。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
谢某，弘雁洗涤中心投资人，安全意识薄弱，违反安全操作规程，擅自进入洗涤龙设备穿梭机运行区域，不慎被正在运行的穿梭机挤压在烘干机入口处，从而导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）事故责任单位认定及处理建议
弘雁洗涤中心，安全生产主体责任落实不到位，未开展安全生产教育和培训工作，未督促作业人员遵守安全操作规程，未确保安全生产，对事故发生负有责任，鉴于弘雁洗涤中心为个人独资企业，且投资人谢某已在事故中死亡，建议不予处罚。
上海市金山区石化街道古城路48号“10·15”机械伤害一般事故调查组
2025年1月8日
（信息来源：上海市金山区政府）
