随着人口老龄化进程加快，长期护理保险作为守护失能群体的“第六险”，其基金安全与服务质量备受社会关注。从人保财险烟台市分公司获悉，今年以来，烟台紧扣山东省医疗保障局工作要求，创新构建“医保商保联动、全流程闭环监管”的长护险稽核模式，通过制度先行、科技赋能、严查重处，累计追回违规资金53.57万元，同比增长46.41万元，以硬核举措守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。
制度筑基 构建全链条监管框架
“基金安全是长护险制度可持续运行的生命线，必须从源头筑牢防控屏障。”人保财险烟台市分公司相关负责人员介绍，烟台人保财险以制度建设为核心，构建了覆盖事前、事中、事后的全流程监管体系。在事前预防环节，制定《烟台市职工长期护理保险实施办法》等系列配套文件，编制地方标准《烟台市长期护理保险标准化服务规范》，从机构准入、服务操作到人员管理实现全流程有章可循。同时，严格执行国家统一失能等级评估标准，确保待遇享受资格公平公正。
在监管模式上，烟台创新推行“市县两级联动+医保商保协同”机制，整合日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等多种方式，形成全方位、无死角的监管网络。人保财险烟台市分公司作为核心经办机构，全程参与稽核方案制定、现场检查、数据核查等工作，凭借专业优势助力监管效能提升。
科技赋能 破解监管“痛点难点”
“以前担心护理人员‘走过场’，现在通过智能平台，服务轨迹、时长一目了然。”家住烟台莱山区的市民李女士对此深有感触。为破解传统监管中“看不见、管不住”的难题，烟台大力推进“互联网+长护险”建设，开发上线护理服务微信小程序与智能监管平台，集成GPS定位、轨迹跟踪、人脸识别、时长记录等功能，实现服务过程实时可视化监管，从技术上解决了“来没来、干没干”的核心问题。
与此同时，长护信息系统将待遇申请、失能评估、服务管理、费用结算等全环节纳入数字化管理，实现全程留痕、可追溯。通过线上数据分析筛查疑点、线下现场核查取证的“双线联动”模式，累计核查打卡地址异常、连续打卡违规等疑点数据9万余条，扫脸失败照片26万人次，监管效率较传统模式提升3倍以上。针对失能状态动态变化特点，烟台还组建专项工作组，以“暗访+突击检查”方式开展动态评估，及时清退不符合待遇条件人员，确保基金精准投放。
严查重处 形成强力震慑效应
对违法违规行为“零容忍”是烟台长护险稽核的鲜明态度。今年以来，烟台压实医保部门主体责任与商保机构承办责任，建立定点护理机构常态化监管机制，定期开展专项治理行动，重点核查机构资质、资金使用、评估材料等关键环节。
截至2025年11月底，烟台共检查定点医护机构293家次，电话回访参保群众3674人次，入户巡查1463人次，查处违法违约定点医护机构16家，稽核违规金额达58.11万元，追回资金53.57万元。对查实的违规行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及服务协议严肃处理，形成“查处一起、震慑一片”的良好效果。
下一步，烟台将持续深化长护险稽核监管创新，进一步完善智能监管平台功能，扩大动态评估覆盖面，推动监管模式从“被动应对”向“主动预防”转变。人保财险烟台市分公司也将继续发挥经办优势，深化与医保部门的协同联动，让长护险这一民生政策真正惠及更多失能群众，为健康烟台建设筑牢保障屏障。
（通讯员 林天艺）
