建立合理的手术分级及医师手术权限管理制度，是涉及医疗技术准入、医疗质量管理、卫生技术评估以及医疗风险防范等方面关键的医疗管理环节，针对人工手术分级和手术医师资质授权管理工作量大，效率低且较难进行手术分级权限动态管理的现状，各大医院纷纷引入医务管理系统、手术分级管理系统。
然而，手术分级管理并非一个简单、孤立的功能模块，它对医院的信息化水平提出了极高的要求。要实现智能的授权判断，必须实现数据的深度挖掘，这依赖多个系统间的数据互联互通和协同工作。目前，国内已有多家医院开始探索借助信息化手段对医院的手术资质授权与分级管理过程进行优化，基于信息化，通过控制关键环节，推进手术分级精细化管理。
手术分级管理系统：设计与建设
需要哪些模块？
系统包括医师基本信息模块、工作量模块、进修情况模块和授权模块，可实现医师手术权限申请、审批、能力评估、动态管理等功能，与人力资源系统、手术分级目录库、病案系统、His系统等进行数据交互，对医师资质进行校验，确保手术分级管理流程的及时性、统计数据的准确性和一致性。
审批环节的设计
根据2018年4月国家卫生健康委办公厅印发的《医疗质量安全核心制度要点》及2018年10月医改医管司组织编写并出版的《医疗质量安全核心制度要点释义》，明确医疗技术管理委员会、医务管理部门、科室手术分级管理工作小组在手术分级管理中的职责。
（1）科室手术分级管理工作小组。负责本科室医师手术资质申请，定期对本科室术者手术技术临床应用能力进行评估与管理，该审批节点由科主任担任组长，高年资副高及以上职称等3名医师担任小组成员。经科室审批通过后，进入医务管理审批流程。
（2）医务管理部门。该环节的审批由医务部主任/副主任进行，其中一人审批通过后，即可进入下一环节审批。负责医师手术资质申请的审核、手术质量追踪监测、手术权限的定期评估和动态管理、结合实际修订手术分级目录。
（3）医疗技术管理委员会。负责讨论修订医院手术分级管理相关的工作制度，审核各科室手术分级目录，确定手术医师资质准入条件，受理医师手术资质申请，并定期对手术医师进行评价和再授权。
信息标准化
以ICD-9-CM-3手术编码字典、三级医院评审标准（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核四级手术目录等为基础库，制定本院手术分级目录并定期维护，将目录库导入手术分级管理系统，与医师申请手术的医院信息系统（HIS）的目录库同步，实现两者关联。His系统根据医师获得的手术权限级别，对手术申请过程实行控制，判断医师的权限与申请的手术级别是否相符，若医师申请超权限的手术项目时，系统将提醒无申请该项手术的权限，若医师申请的手术符合医师权限级别则可开立此项手术。
制定手术医师能力评价标准
通过信息化提取手术相关数据对手术医师的能力进行评价。医师以取得的卫生技术任职资格和聘任职称为基础，结合临床工作经验，申请相应的手术权限，创建申请单时，医师职称信息与人事档案关联，自动提取相应信息。
申请者工作量模板关联手术患者出院病案首页，获取申请者（主刀）近3年各级手术/操作总人次及并发症发生率，并多次校验，获取正确的手术工作量数据。审批人员可综合考评申请人近3年手术数量指标（主刀、助手）及并发症发生率等手术质量指标，同时设置手术项目的工作量完成标准值，提取拟申请的各个手术/操作的完成情况，与标准值进行对照。根据拟申请的手术名称，系统自动提取对应的手术病案（关联病案系统，可查看具体病历），申请者需选取至少20份代表性的病历，各审批节点可结合申请者手术开展情况及代表性的病历对申请者的手术能力进行综合评价。
手术分级管理系统：应用
手术权限申请
（1）个人基本信息。医师登录个人账号在相应的功能菜单中，创建手术权限申请表，个人基础信息模块关联医院人事系统，申请表单中涉及个人信息如学历、专业、职称及聘任时间等字段将自动填充，申请医师级别（相应职称的低年资或高年资医师）、申请的手术级别（1-4级）、申请类型（首次授权、延续授权、手术晋级申请、特殊越级申请）等设置格式化字段，由申请人根据自身情况选择确认，必要的信息字段设置为必填项，即必须填写否则将无法提交表单。
（2）手术级别的申请。医师根据职称、申请的手术级别及所属专业可看到对应的手术项目目录，选择相应字段模糊查询，可显示手术项目大类，下设具体的手术项目名称，医师进行逐项勾选，如具体的手术级别、手术名称等。系统根据医师申请的具体手术项目，自动提取各项手术项目近3年医师作为助手及主刀的手术工作量及手术开展情况（手术级别、病案号、主刀/助手、并发症情况及患者离院方式），通过以上指标衡量医师的手术能力。
（3）学习培训情况。医生通过外出进修，临床水平、科研能力和职业素养得到了全面的提高。申请高一级别手术权限，除必须受聘相应级别职称，还需经过专项进修、学习。进修情况模板医师通过填写进修情况、进修期间开展的手术项目、手术数量等情况能进一步佐证医师手术能力是否达到相应要求。
手术权限审批
医师提交申请表后进入手术权限审批环节，申请医师可查看审批进度，各级审批人员随着流程的进行，可接收到系统自动发送的短信提醒，确保审批的及时性。
根据手术分级管理组织架构，审批流程为“科室手术分级管理工作小组一医务管理部门一医疗技术管理委员会”（见图1）。科室手术分级管理工作小组初审，主要对医师的资质及手术能力进行评估，由科主任及3名小组成员进行审批；医务管理部门根据申请医师手术开展情况、技术能力、手术质量安全等相关数据进行资质复审；医疗技术管理委员会资质终审，医务管理部门通过复审后，选取5名医疗技术管理委员会专家（本专业或者相近专业的专家必须达到3名）审批，5名专家全部通过后由医疗技术管理委员会负责人再次审核确认，通过后审批流程返回医务管理部门，由专人负责授予相应手术权限，有效期3年，并设定有效期前一个月系统自动发送短信提醒医师。授予相应权限后，手术分级系统自动关联医院His系统，医师获得相应权限。
医生手术分级授权与再授权管理
手术权限申请分为首次授权、延续授权、手术晋级申请、特殊越级申请4种类型。医务部每3年对医师资质进行全面回顾及统一授权，在此期间，医师可根据职称调整、手术数量等，按照“职称为基础，个人申请，院部评定”的原则进行个人单独手术权限的申请。
（1）手术晋级申请。医师职称达到相应级别或年限，可申请高一级别的手术，但需在上级医师指导下（申请医师担任助手）完成该级别的手术每项至少10例；在上级医师临床指导下（上级医师担任助手）自己能熟练主刀完成该项手术至少10例。
（2）特殊越级申请。部分医师虽职称级别不高，但具有开展某项新技术/项目能力，或唯一具有开展某技术/项目能力，因医疗技术、专科或医院发展需要，可越级申报高一级别的手术资质。这类医师需提供能证明其具备开展此项手术能力的资料，经科室手术分级管理工作小组综合评估后予以推荐，医务管理部门同意，医疗质量管理委员会审核授权通过后授予相应的手术级别。
手术权限动态管理
在授权期间出现违反医疗安全核心制度，手术并发症发生率、非计划手术发生率严重超过医院平均水平，违规越级开展手术等不良事件的，由医务管理部门提出建议，专科专家组讨论，上报医疗质量管理委员会批准，依据事件严重程度对手术医师予以暂停或取消全部或部分已授予的手术权限。对于被暂停或取消相关手术权限的医师需重新考核，合格的医师可重新申请开通相应手术的权限。
手术分级管理系统：应用效果
信息化管理效能持续提升
通过建立手术分级管理系统，实现了手术授权、手术申请、手术审核、信息提取等的信息化闭环，优化了手术分级管理流程。已完成的流程，系统自动生成报表并可以导出全流程的电子文档，方便医务管理部门进行管理及保存，提升了医疗管理效率。
优化管理流程，加强手术分级管理意识
将精细化手术授权分级管理审批系统替代原有的人工执行粗犷管理方式，重构手术权限申请—评价—审批—授权—监管—再授权的流程，提高了各环节的工作效率；充分利用信息化手段实施手术医师资格准入的动态管理，进一步规范了医师的行为。
提高手术分级数据的准确性
通过优化手术分级管理系统，手术目录与ICD-9-CM-3手术编码字典进行匹配，确保手术名称的唯一性，为统计三四级手术比例提供了信息化依据。2021年优化手术分级管理体系以来，某院病案首页中手术等级由医院HIS系统上传后自动生成，实现手术名称和手术分级的自动关联，确保统计数据上传真实性，医疗质量与安全指标逐步改善，三、四级手术率、主要手术填写正确率、主要手术编码正确率、CMI值逐步提升，非计划再次手术率逐渐降低（见表1）。
科进：精细化概念设计
作为医务数字化解决方案的领导者，科进软件打造“精细化医务管理系统”。在技术日新月异的数字时代，进一步深入优化和完善了手术分级及医师手术权限管理制度。助力医院等级评审，打造闭环监管技术授权。
手术分级管理系统：未来发展
进一步细化手术目录，持续提高医疗质量与医疗安全
三级、四级手术占比是等级医院评审、三级医院评价的一个重要指标，以往病案首页中手术级别由医师自行填报，存在缺项、自行升高或降低手术级别等缺陷，而非计划再次手术多发生于三、四级手术，手术质量与手术操作者有关，严格落实手术分级管理制度对避免非计划再次手术至关重要。实施手术分级系统后，2022年医院三级手术和四级手术占比较2020年增长，非计划再次手术占比降低。目前医院手术分级目录，一至三级手术级别的划分主要结合科室实际情况并参考其他同等级医院，四级手术主要依据三级公立医院绩效考核四级手术目录和微创手术目录，手术分级的准确性仍需进一步完善。医院将从病案首页、His系统或医嘱单中提取手术科室近3年开展的手术项目，结合手术风险程度、手术难度、资源程度等确定手术级别。
将手术难度系数纳入手术分级绩效考核
手术难度纳入绩效考核，既可延伸分级管理的内涵，又可激励科室开展高难度手术，提高年轻医师的手术能力与水平。病例组合指数（case-mixindex，CMI）是评判医院诊疗疾病病例技术难度及收治疑难重症能力的重要指标，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。2021年医院开展手术分级后，CMI值逐年提高，因此可借鉴病例组合指数（CMI）的具体做法，把平均住院费用、平均手术费用、平均住院日、平均术后住院日等指标融合到指标体系中，建立手术难度系数评价系统，测算各级手术的难度系数，对同级别手术难度全面量化，将顺序数据转变为数值型数据，实现手术分级精细管理，并根据实际情况动态调整，体现手术薪酬分配的公平性、合理性。
强化病案首页重要性，提高手术分级数据的准确性
医生对手术编码知识不足和手术病案书写不规范是造成手术分级数据错误的主要原因，手术分级管理系统的建立，实现手术名称和手术分级的自动关联，医师录入的手术名称正确，即可保证对应的手术分级信息数据的准确性，2022年主要手术填写正确率较2021年提升。因此，应进行病案首页随机抽查和专项质控，开展科内、入科、全院等多种形式的培训，使临床医师、质控医师、病案编码员充分认识手术编码、手术名称、手术分级的关联。
手术质量的评价及监管
国内目前手术权限管理主要以手术分级管理来规范不同级别医师能够开展的手术，但在具体落实和监管方面无详细指导意见。目前审批流程及采用的工作量、并发症发生率、非计划再次手术率等指标仍属于一种事后审核，缺少对手术过程、技术规范的评价。医院需要进一步探索手术现场的质量评价，包括术前准备是否完备、术中能应对突发情况的能力、术者间配合是否熟练等，将重点放在事前监管、事后评价上，构建手术管理的体系化监管。
△参考文献：《基于信息化的手术分级管理系统的建立与应用》庄巧娜，林家荣，卢燕玉；泉州市第一医院医务部
