注：本文原题《可否牵手前行，再看《商保创新药目录》和《商业健康保险药品保障清单》》，作者李永靖，系德国洪堡学者。
2026年9月16日，中国保险行业协会（以下简称"中保协"）发布三份医疗险示范条款的征求意见稿——《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》和《城市定制型商业医疗保险示范条款》，意见反馈截止时间为9月24日。这是即2016年的税收优惠型健康保险之后，保险行业协会再次针对百万医疗险、惠民保等主流商业医疗险产品发布系统性的示范条款，标志着商业健康保险在标准化、规范化方面迈出了重要一步。
在示范条款中，一个细节引发保险行业也包括众多医药企业关注，在特定药品费用保障方面，示范条款明确要求保险公司约定的特定药品清单，需涵盖中国保险行业协会发布的《商业健康保险药品保障清单》。这意味着，中保协正在试图以行业标准的方式，为商业健康保险的药品保障范围划定一个基础标准。
中保协推动商保药品目录建设的工作，实际上早在2025年初就已经启动。2025年3月，中保协就商业健康保险药品目录-A系（以下简称"A系目录"）初稿面向各健康险专委会常委单位征求意见。A系目录的编制逻辑相对清晰，工作组统计了全国29个省、自治区、直辖市的城市定制型商业医疗保险（惠民保）产品，在各产品已覆盖的《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》基础上，针对其中2619种特定药品目录，按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，最终梳理形成A系目录初稿，共包括19种适应症。
在本次征求意见稿中中保协明确，保险公司约定的特定药品清单需涵盖中保协发布的《商业健康保险药品保障清单》。这意味着，这份清单将从行业推荐升级为示范条款的"标配"要求，对各保险公司的产品设计产生实质性影响。
把时间拉回到2025年，医保部门同样关注借助商业健康保险推广临床价值高，参保人收益大的创新药。2025年12月发布的首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称"商保创新药目录"），以及2026年正在进行的第二轮"双目录"协同调整，国家医保局更多基于药品临床价值和药物经济学评估，结合创新性、安全有效性、经济性和适保性等因素对创新药做的主动遴选。值得注意的是国家医保局强调改目录是推荐而非强制要求保险行业使用。
商保创新药目录的优势和落地难题
国家医保局的商保创新药目录，从一开始就带有鲜明的"顶层设计"色彩。
2024年底的全国医疗保障工作会议提出研究探索形成"丙类药品目录"；
2025年1月17日新闻发布会明确年内推出首版；
2025年6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，正式提出增设商业健康保险创新药品目录；
2025年12月7日，首版目录与2025年国家医保目录同步发布。
首版目录包括18家创新药企业的19个品种（后有一款退市，实际共18个品种），其中9个是1类新药；5款国产CAR-T全部纳入（阿基仑赛、瑞基奥仑赛、伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛、纳基奥仑赛）；6款罕见病药（达妥昔单抗β、那西妥单抗、盐酸沙丙蝶呤、伊匹木单抗、替度格鲁肽、维拉苷酶β）；2款阿尔茨海默病药（仑卡奈单抗、多奈单抗）。这些药品的共同特点是，创新程度高、临床价值大、患者获益显著，并且超出基本医保保障范围。
对商保创新药目录国家医保局同步给出了"三除外"配套政策。目录内药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。医保部门还明确，商保创新药目录药品医保基金不予支付，但推荐商业健康保险、医疗互助参考使用，鼓励商保机构据此设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，鼓励有条件地区探索医保、工伤保险与商保"一站式"结算。
医保局的思路是延续国谈逻辑，依托自身的药品评审经验、临床数据资源和价格谈判能力，帮助商保参保人更快速实惠的享受到创新药的治疗成果，帮助保险公司降低选药和议价的成本，帮助创新药企通过商保健康险的客户理赔放量。但从2026年1月1日实施到现在近十个月的时间，市场实际反馈是创新药进院效果提速明显，谈判价格折扣落地未见成效。
国家医保局推出商保创新药目录的出发点是非常好的，但如何让商保健康险的参保人享受到目录折扣的成果，还有一些亟待医保部门关注解决的的问题。
一是谈判折扣的实现缺乏官方落地通道。国家医保局在与药企进行价格协商后，形成了商保创新药的参考价格或折扣价格。截至笔者撰写本文时，这个折扣价格至今没有一个官方的、制度化的通道可以落地执行。保险公司作为商业主体，或者保险协会作为行业主体，并不在国家医保局的价格谈判折扣信息的传递链条中。其结果是，保险公司不知道具体的折扣价格是多少，也就无法在产品设计、精算定价和理赔规则中准确反映这一成本优势。
这就好比一场交易中，买方（保险公司）不知道卖方（药企）给中介（医保局）报了什么价格，中介虽然谈出了一个好价格，但没有把价格信息正式传递给买方。在这样的信息传递缺失的情况，能够承保创新药医疗责任商业健康保险产品难以定价。
二是医院药品进院与商保理赔缺乏联通通道。药品进入了商保创新药目录，即便价格协商取得了成果，如果医院和保险公司在创新药理赔过程中不能对参保人身份确认并按商保创新药的谈判折扣价结算，仍然无法让商保参保人在就医场景中享受到这一政策红利。
三是保险公司缺乏创新药品的疾病发生率、药品潜在理赔成本数据，产品定价困难。这是保险行业面临的一个非常现实的技术难题。保险公司要开发一款覆盖商保创新药目录内药品的健康保险产品，需要提供药品对应疾病的发生率数据和赔付成本，以支撑精算定价，然而，商保创新药目录中的药品大多是近年来新上市的前沿创新药，这些疾病的发病率数据，在商业保险公司的自有数据积累中几乎是空白的。保险公司既缺乏足够的理赔样本，也难以获取到权威的疾病流行病学数据。
没有发生率数据，精算师就无法合理评估赔付风险；无法评估风险，产品就无法完成报备；产品无法报备，商保创新药目录中的药品就无法真正转化为保险产品中的保障责任。
这形成了一个从数据到产品、从产品到保障的"断链"。这一问题在罕见病用药领域尤为突出。罕见病本身发病率极低，商业保险公司几乎没有相关的理赔经验数据，而学术界和公共卫生部门的疾病登记数据又难以直接用于商业保险精算。这种数据鸿沟的存在，客观上也制约了保险公司开发覆盖商保创新药目录产品的积极性。
四是首批目录中部分药品与商业健康保险的经营客观存在一定的适保性偏差。首版商保创新药目录中纳入了一些遗传类罕见病治疗药物和早期阿尔茨海默病治疗药物。从患者需求和社会价值的角度看，这些药品无疑具有重大意义。但从商业健康保险的承保逻辑来看，这些药品存在客观存在的适保性问题。
商业健康保险的基本原理是大数法则和风险分散。投保人缴纳保费，形成风险池，少数发生保险事故的人获得赔付。这一机制有效运转的前提是：保险事故必须是"偶然的"、"不确定的"，且发生概率在统计上可预测。
遗传类罕见病恰恰挑战了这一前提。遗传性疾病具有先天性、确定性的特征——如果一个人携带了特定的致病基因，其发病几乎是确定的，只是时间问题。将这类疾病的治疗费用纳入商业保险保障，意味着保险公司面对的不是"风险"，而是"确定性的赔付"。在精算上，这等同于储蓄而非保险，产品定价将极为困难：要么保费极高，失去可负担性；要么赔付率极高，导致产品不可持续。
早期阿尔茨海默病治疗药物面临类似的问题。阿尔茨海默病是一种进行性、不可逆的神经退行性疾病，一旦确诊，治疗将是长期且持续高费用的。商业保险在面对这类"确定性长期高费用"的疾病时，同样面临定价困境。而且保险公司难以通过有效的承保前风险校验确定投保人是否存在“带病投保”。这些领域的用药保障需要的是更合适的制度安排，如政府主导的专项救助基金、罕见病专项保障计划，或者社会保险的特殊补充机制，商业健康保险可在符合自身经营的情况下，在其他重大疾病的创新药领域发挥保障杠杆的放大作用。
2026年5月31日，国家医保局正式印发2026年"双目录"调整工作方案，启动第二轮协同调整。截至6月10日申报截止，共收到医保药品目录调整申报信息818份，涉及药品通用名674个。其中通过商保创新药目录初审的54个药品，覆盖细胞治疗、抗肿瘤及罕见病药物等前沿领域。较前一年，药企的申报商保创新药目录的数量明显下降。
中保协药品清单的优势和局限性
中保协的药品保障清单，从前期的A系目录公开信息的设计过程来看，是对现有惠民保产品中已经高频使用的药品进行的一次"汇总提炼"，其本质上是对行业既有实践的标准化梳理。目前中保协还没有公布最新的《商业健康保险药品保障清单》，A系目录也只是一个中保协可能的保障清单制定的逻辑推断。其覆盖的药品中，相当一部分已经存在于基本医保目录中，对于国家鼓励发展的创新药品，保险行业受制于自身的专业能力和对医疗机构的政策影响力，实际支持力度相对有限，也存在一些问题。
A系目录的其中一部分药品已经进入了基本医保目录，意味着对于参保人来说，在当地参保的惠民保中包含的这些目录重复的药品，在实际理赔时，由于基本医保已经覆盖了这些药品的费用，商业保险并不能为参保人带来额外的实质保障。
据高校研究数据，部分地区惠民保特药保障与基本医保目录重合度高达40%，虽然重复非主观原因，但部分参保人在理赔时的感觉是惠民保"保障虚增"。当地宣传时可以说"我们的惠民保覆盖了XX种特药"，听起来保障范围很广，但其中相当比例的药品，参保人已通过基本医保就已经能够获得保障，这些情况经过媒体报道，客观上产生了一定的负面影响。
中保协在药品保障清单建设中的一个重要优势，是能够基于保险公司的实际理赔数据和客户信息，了解到疾病用药的发生率数据。这些数据虽然在精确度上可能不及学术研究和公共卫生统计，但它们反映的是真实保险场景中的用药需求和费用分布，对于商业健康保险产品的精算定价而言，数据具有不可替代的价值。
一是保险行业的药品专业程度有限。药品的遴选和评估是一个高度专业化的工作，国家医保局在这方面积累了多年的经验：拥有一套成熟的药物经济学评估方法学、一支由临床专家、药学专家、卫生经济学专家组成的评审团队，以及一套完整的从企业申报、形式审查、专家评审到谈判竞价的工作流程。仅2026年的目录调整，就收到了818份申报信息，涉及674个药品通用名，工作量之大、专业性之强可见一斑。
相比之下，中保协的核心专长在于保险行业标准制定、行业自律和市场规范，而非药品的临床价值评估和药物经济学分析。A系目录的编制方法——统计现有惠民保产品中的高频药品——本身就反映了这种专业局限。高频使用并不等于高临床价值，更不等于高性价比。一个在惠民保产品中被高频使用的药品，可能只是因为它的市场推广做得好，而非它的临床价值最优。
二是保险行业相对医保部门的谈判能力有局限性。与药厂的价格谈判，本质上是支付方与供给方之间的博弈。谈判能力的大小，取决于支付方掌握的"筹码"，主要是采购量和替代选择。国家医保局之所以能够在药品谈判中取得显著的价格折扣，是因为它代表着14亿参保人的巨大购买力，且拥有将药品排除出医保目录的"终极武器"。药企如果谈判失败，将面临失去中国最大药品支付市场的风险，这种压力是巨大的。
中保协代表的是商业健康保险的购买力，虽然在总量上也不可小觑，但与基本医保的体量相比仍有显著差距。更重要的是，商业保险的参保是自愿的、分散的，中保协很难像国家医保局那样形成统一的采购意志。保险公司之间的竞争关系，也使得行业层面的集体谈判面临组织上的困难。
三是进院推动能力缺失。中保协能够遴选出优质的药品清单，即便能够与药企达成某种价格共识，在药品进院这个环节上，中保协也面临着难以逾越的制度壁垒。
在中国现行的医疗体制下，药品进入医院需要经过一系列复杂的程序。医院药事管理与药物治疗学委员会的评审、医院采购目录的调整、医保支付政策的配套等。这些程序的核心决策权在卫生健康部门和医保部门，而非保险行业协会。国家医保局可以通过行政手段要求医院优先配备谈判药品（如"双通道"政策），但中保协没有这样的政策工具。没有医保局的政策推动，仅凭保险行业协会的号召力，很难实质性推动药品进院。
中保协做药品保障清单，是基于保险行业内部的需求驱动，保险行业需要一个标准化的药品清单来规范产品设计，提升行业整体保障水平，也通过规范保障行业自身的经营安全。但由于其自身的医药专业度和政策影响力所限，在药品的遴选能力、与药厂的谈判能力、进院推动能力等方面都存在明显短板。
德国"公共+商业"健康保险药品协同模式值得国内借鉴
对这两套清单和目录，药厂和商业健康险的参保人们都在关注。这意味着，在中国商业健康保险的药品保障体系建设中，存在着两套制定逻辑不同的特药或创新药的清单目录，一套来自国家医保局，一套来自保险行业协会。
两者的出发点都是好的，都是为了推动国家多层次保障体系建设，助力商业健康保险更好地发挥补充保障作用，让参保人享受到更优质的用药保障，但由于各自的定位、能力、资源和影响力不同，两套体系在实际运行中都面临着不同程度的困难。
我们期待的是，医保和保险行业的两套目录、清单体系如果能有效衔接，将是对广大参保人、创新药厂商最好的结果。
在全球范围内，德国是公共健康保险与商业健康保险协同发展的典型代表。其经验对于中国当前面临的挑战具有重要的参考价值。
（一）德国健康保险体系的基本架构
德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，实行强制性的社会健康保险为主、商业健康保险为辅的医疗保险制度。社会健康保险（法定健康保险）覆盖了约91%的人口，商业健康保险则作为替代或补充选择，覆盖约10%的人口。两者合计，为德国99.8%的人口提供了医疗保障。
2009年，德国颁布《法定医疗保险强化竞争法》，规定所有居民必须拥有健康保险，并明确商业健康保险可以提供与法定健康保险相同或更优的保险产品，允许国民在法定健康保险基金会与商业健康保险机构之间自由选择。这一制度设计使得公共保险和商业保险在同一个制度框架内形成了竞争与互补的关系。
（二）药品目录的协同治理模式
德国药品保障体系中，最值得我们关注的是，公共健康保险和商业健康保险在药品选择上并非各自为政，而是通过行业协会平台实现协同。具体来说，德国的法定健康保险体系由1300多个财务上独立、自我管理的疾病基金组成，德国没有医保局，不同区域、行业由各自的法定医疗疾病基金经办，基金之间本身也存在一定的竞争关系，这些基金通过联邦联合委员会（G-BA，Gemeinsamer Bundesausschuss）这一共同治理平台，统一制定药品报销目录和支付标准。商业健康保险机构同样参与这一治理过程。德国私人健康保险协会（PKV-Verband）代表商业保险公司的利益，在药品评估、目录制定和价格谈判中与法定健康保险方面进行协商。
公共保险和商业保险对药品的选择是双方协会一起参与，并不割裂，这种联合治理的好处是多方面的。第一，统一的药品评估标准。无论是公立还是商业保险，都基于同一个药品临床价值评估体系来决定是否纳入保障范围。这避免了标准不一、重复评估。第二，共享的谈判能力。商业保险借助法定健康保险的巨大采购量和谈判实力，增强了谈判中的议价能力。第三，一致的患者体验。无论参保人选择的是公立还是商业保险，在药品保障范围和用药体验上不会出现巨大的差异。这大大降低了患者的选择成本和保障"落差感"。第四，数据共享与风险分担。公立和商业保险共享疾病发生率、药品使用率等数据，使得双方在精算定价和风险管理上都能够获得更充分的信息支撑。
（三）德国经验对中国的启示
参考德国的经验，医保体系和商业保险体系在药品保障层面可以形成一个制度化的协同治理平台。虽然中德两国的制度环境存在根本差异。德国的社会市场经济体制、强大的行业自治传统、高度发达的行业协会体系，都是其协同治理模式得以运转的制度基础。中国不可能也不应该简单复制德国的模式。但德国经验中蕴含的核心原则，公共保险与商业保险在药品保障上应当共享评估标准、共建谈判能力、统一患者体验——这些原则是具有普遍适用性的。
期待医保商保合力开创药品保障新局面
基于以上分析，笔者认为医保体系和保险行业应当构建走向合力开展药品保障目录工作的新局面，更好地从以下几个方面开展工作。
（一）统一药品评估标准，实现"一个评价、两方共用"
双方共同建立一套适用于多层次医疗保障体系的药品临床价值评估框架。在这一框架下，药品的临床价值评估由医保局主导（因为其拥有更强的专业能力），评估结果同时服务于基本医保目录和商保药品保障清单的制定。保险行业在"商保适用性评估"环节的评价应当具备更多的专业评价。
（二）建立折扣信息的制度化传递通道
针对商保创新药目录中谈判折扣无法落地的问题，需要建立面向保险行业的折扣信息发布和传递机制，否则目录谈判折扣无法落地。
（三）打通院内用药与商保理赔的最后一公里
目前国家医保局通过多项政策，有效地推动了首批商保创新药的进院，并通过“三除外”的政策解决了医院在DRG/DIP框架下用药的顾虑，但是目前在医院和商保的理赔结算过程中存在“断链”的实际情况，即医院和保险公司均没有途径得知商保创新药目录中药品的谈判折扣，双方没有有效途径做折扣后价格的理赔结算。
（四）建立疾病发生率和治疗费用数据共享机制
针对保险公司缺乏创新药对应的疾病发生率和治疗费用数据的问题，建议建立由国家医保局和保险行业协会三方参与的数据共享机制。国家医保局拥有全国最大规模的医保结算数据，能够精确反映各类疾病的发生率、治疗费用和用药模式。这些数据在经过脱敏处理后，可以向保险行业开放，用于商业健康保险产品的精算定价。中保协可以发挥自身在保险实际理赔数据方面的优势，将商业保险中的实际疾病发生率数据和理赔反馈给医保局，丰富医保局的数据基础，形成数据的双向流动。
（五）优化商保创新药目录的适保性筛选标准
首版商保创新药目录中部分药品，商业健康保险面临较大的经营难度，逆选择和欺诈风险难以管控，建议在目录药品的综合组选择中，前置增加"适保性评估"维度。具体来说，在药品的遴选标准中，除了临床价值、创新程度、患者获益等维度外，还应增加以下评估要素：
一是疾病发生的不确定性。优先纳入那些疾病发生具有偶然性、非先天性的药品，对于遗传性疾病、先天性疾病的治疗药物，在纳入商保目录时需要特别谨慎，或要求配套建立风险分担机制。二是保障期限的匹配性。特药保险的保障期限通常为一年，而某些维持性的慢性病创新药的治疗周期可能长达数年。目录在纳入此类药品时，需要考虑保障期限与治疗周期的匹配问题。
回到本文开篇，中保协发布医疗险示范条款向全行业征求意见。这是非常积极的工作，它标志着商业健康保险在标准化、规范化方面迈出了重要步伐。我们期待保险行业一直以来服务国家多层次保障体系的美好愿景和有效工作，更进一步与国家医保局的商保创新药目录制定形成合力，降低行业的理赔风险、做好风险管控，发出商保声音，让选择商业健康保险、期望获得更好用药保障的中国商业健康保险参保人，享受到国家政和行业合作策带来的实惠。
