来源：南风窗
作者 | 南风窗记者 祝越
编辑 | 施晶晶
陈怡绮是一个麻醉科医师，也是一个“i人”。30多年前，她刚开始在门诊坐诊，不敢看着患者的眼睛讲话，很容易害羞。当访视患者时必须要询问病史，她只能“硬着头皮上”，但也是“能少讲一句，就少讲一句”。
那时她很羡慕一个师兄，至今记得当时做住院总的师兄和患者谈话的样子：他手里托着一只小茶壶，“葛优躺”一般斜靠在椅背上，上海话说得“很有腔调”，时不时还对着茶壶嘴呲口水。那副神态，在陈怡绮和其他新医生看来，“他什么都懂，什么事情都能搞得定”。
现在陈怡绮的眼光变了：“（那）其实是有问题的。”站在患者的角度，她觉得自己会有点害怕，会不敢向这个医生提问，因为自己可能会被他嘲笑甚至呵斥。
这是陈怡绮多年来学习沟通技巧的结果——从最初偶然接触到的商务沟通课程，到后来的心理咨询、非暴力沟通等理论框架。2018年，机缘巧合之下，陈怡绮在上海交通大学医学院的儿科学院里，开设了一门医学沟通艺术课。
沟通是一门艺术，“医学”则为它增添了几分难度。这是一群医生，教未来的医生“好好说话”的故事。
有口难言
王博是上海交通大学医学院的学生，每学年都有机会到医生旁边学习如何坐诊。每个患者看诊的时间不多，医生要在有限时间内问出患者的关键症状、下诊断，再给出治疗计划——即使是在旁边看，王博也觉得很困难。
询问病史就有不少障碍。有些患者回答文不对题，自顾自地说起来，有些则是病史漫长又复杂，说着说着就跑题了。
矛盾也容易从中滋生。“医生语气稍微有点急，患者可能就会不高兴。”王博说，“有的患者觉得自己排了这么久的队，你几句话就给我打发走了。但在医生看来，他可能已经不需要解释更多了。”
他所在的儿科方向则更为特殊。儿科被称为“哑科”，因为孩子说不清自己哪里不舒服，最多只能靠“哭”来表达，医生只能询问家属。而一个孩子生病，诊室里常常会来一大家子人。王博因此对儿科的吵闹印象深刻：“在医院里，朝着音量大的地方走，就越靠近儿科。”
《了不起的儿科医生》剧照医生自然背上了压力。医患沟通中，陈怡绮会有一种特殊的害怕，害怕被患者指责、投诉。刚刚做医生时，有些医疗问题陈怡绮自己还模棱两可，要跟患者讲清楚，还要思考如何沟通，就更害怕了。
学医时，陈怡绮没有真正学过怎么做医患沟通，“30年前，没有任何跟医患沟通相关的只言片语”。在学校里练习缝皮，面对一块假皮，只需要沉默着把针缝好。等到开始实习了，陈怡绮第一次给患者清创，面对一个活生生的人，感到“茫然不知所措”。
缺少的这门课，只能从实际的工作经验中弥补。随着接触了越来越多的患者，陈怡绮发现只有望着对方的眼睛，才能把自己想说的内容表达得更清楚。
《谢谢你医生》剧照
王博在实习时常常给孩子做心电图，他从其他儿科医生那里学到，把自己的胸牌卡套换成蜡笔小新或者哆啦A梦，吸引小朋友的注意力，可减少他们对检查的恐惧。
可经验不能提供所有解法。陈怡绮把临床工作比作一场考试，但没有沟通教学，医生就像是面对着一张无人批改的试卷，没有人告诉他这道题是对是错，“也许只有犯了很大的错误之后，我们才会收到反馈”。
这往往就是患者的投诉。让陈怡绮记忆犹新的投诉，发生在成为麻醉科医师的第一年。那天的手术已经做到了下半夜，人困马乏，她给一个进行阑尾切除手术的患者实施了半身麻醉。在手术过程中，突然有个电话打过来告诉她，后面的一个急诊手术不开了。想到自己结束这台手术就能睡觉了，陈怡绮旁若无人地欢呼了起来。
第二天她就接到了投诉。当时躺在病床上的患者说：“我正在经历着关公刮骨疗毒一样的痛苦，旁边的小姑娘就开心地笑起来了。”可陈怡绮感到冤枉，外科医生都说了，麻醉打完之后肌肉是很松的，这就说明麻醉效果是到位的。
“这就是共情能力比较差的情况。”现在的陈怡绮这样批评过去的自己。
医生需要对患者的痛苦有很强的共情力 / 图源：《谢谢你医生》剧照医学史上，医生的沟通能力也并非一开始就受到重视。而如今，在各国的医生培养标准里，“沟通能力”都占据了重要的一席之地。在美国，“人际关系和沟通能力”是医生的六大胜任力之一。加拿大对“医疗专家”的角色定位中，沟通者的角色也是必不可少的。2001年11月，国际医学教育专门委员会正式出台的《全球医学教育最低基本要求》文件中，“沟通技能”就是最低基本要求之一。2003年，我国教育部也将“沟通能力”写进了《临床医学专业本科教学基本要求》。
但现有的医学沟通教学仍然有限。2018年，王博大一时的职业生涯规划课上，已经工作的医生们会给大家分享经验，其中就有不少医患沟通的案例。“感觉在听故事会一样，有各种离奇和有趣的事情。”可听完故事，他现在也记不太清了。陈怡绮也了解到，不少其他院校开设的医患沟通课，只是老师在上面讲，学生在下面听，很难真正给学生带去改变。
2018年，在多年模拟教学的经验基础上，陈怡绮开设了一门“医学沟通艺术课”。这堂课上，她让学生站上讲台，成为情景里的“医生”。
透过争吵看需求
患者A气势汹汹地冲进了诊室。在此之前，他已经在外面排了很久的队，原本该轮到他看病了，另一个患者B却先他一步进了房间。患者B看上去很焦急，他的家属刚刚从手术台上下来，情况有些紧张，所以他才跑来插队。B还在问医生问题，冲进来的A不耐烦地打断他：“我在外面等了那么久都没等到，凭什么他可以插队？”
场面很快变成了两个患者的争吵。医生试图从中调解，“先把手上的（患者）看完，马上再请被插队的患者进来”。但医生的话马上被A呛住：“我要去投诉你，你这个样子怎么当医生？医院的规矩都不遵守，你还当什么医生？”之后，医生的解释都会被患者一连串的质问打回来，他坐在位子上说不出话，有点手足无措。
这场争吵就发生在医学沟通艺术的课堂上。两个真正的医生扮演“患者”，被呛得哑口无言的“医生”，则是医学院的学生。同为上海交通大学医学院学生的梅照阳，当时就坐在讲台下看这场模拟演练，“患者的状态真的是蛮吓人的”。在他的设想中，如果自己是医生，做法大概也会和台上的同学一样，先接待相对急的B。
陈怡绮给出了不同的解答：既要照顾两个患者的需求，又要坚持同一时间只给一个患者看诊的原则，医生可以引导插队的患者B找护士帮忙安排叫号，然后再优先给原本排队的患者A看诊。
“（否则）患者会想，怎么医生在给我看病的时候，不专心面对我的问题。”梅照阳还记得老师的提醒，“让患者感受到医生是全身心投入他们的问题上的，这是患者体验里很重要的一点”。
让患者感受到医生的专心很重要/《谢谢你医生》剧照模拟演练之外，陈怡绮会总结出方案背后的底层逻辑。最为基础的是，医生要能捕捉到患者真正的需求。
上海市精神卫生中心医师从恩朝是该课程的教师之一。一次模拟演练中，一个患者出去做检查，错过了医生例行查房，事后生气地来找医生要说法。扮演医生的学生感觉很冤：“我也没做错什么，都是按照床位号一个个查，也不是故意不查你啊。”
“你这么说我快气死了。”演练结束后，扮演患者的学生说：“竟然说你一点错都没有，那敢情是我错了？”
追究对错，偏离了患者真正的需求。从恩朝说，患者真正想传达的需求只有一个：他没有被查房，希望能补上。医生的回答也可以变得简单：“我抓紧时间，今天夜查房早点查你”，或者“你需要了解什么，我带人专门来复查”，一句话就能避免矛盾的升级。
肢体语言也要顾及患者的感受。梅照阳发现，身边上过沟通课的同学，在面对儿童患者时都会蹲下来讲话，这也是他至今用得最多的一项技巧——平视患者。过去他不太关注自己的肢体语言，现在也学会了留意自己的手臂是抱胸还是打开，这分别指向了封闭型和开放型姿态，会给患者带去不同的感受。
一些肢体语言，如蹲下跟患者讲话，会带来不一样的感受 / 图源：《谢谢你医生》剧照医生不能只看到技术，还要看到眼前的患者。曾经的陈怡绮不懂得这一点。第一次给真人缝皮，她缝合得很整齐，“开心得不得了”。第一次给手骨折的患者打克氏针（注：一种骨科常用的内固定材料），她专注于把克氏针精准地穿进手指两边断裂的指骨，穿刺顺利后，她又是一声欢呼。
“人家没有投诉我，现在想想是很感激的。”陈怡绮笑着说。后来她渐渐地理解了，那场被投诉的麻醉手术里，即使做了硬膜外阻滞的麻醉，患者依旧能感受到肠子牵拉带去的不适。而打进手指的克氏针差不多有伞骨那么粗，尽管麻醉后患者不会疼痛，但看到这么粗的钢针，患者得有多害怕啊？
“能够把病看好，这是单纯的技术性技能。”现在的陈怡绮已经知道，这并不是一个好医生的全部。
“你当时的话对我来说很重要”
梅照阳小时候，他的奶奶患有中风，需要定期接受针灸、高压氧舱吸氧的治疗。但奶奶不太想去：“高压氧舱排队这么久，要不我今天不去了”“扎针灸好痛，我不想去”。
儿时的梅照阳不理解，奶奶为什么不听医生的话？后来他才慢慢琢磨出来，当时奶奶的病情并不算好，每天又只有查房时能和医生交流。查房的5分钟里，有4分钟都是交给住院医师汇报患者的情况：血压、水电解质等各项指标，还有患者的尿量、饭量是否正常。真正留给奶奶的，只有大约1分钟，她和自己的主治医师说不上几句话。这些都影响到奶奶的心态：医生都不怎么在乎，是不是这个病治不好了？
“患者本来就非常迷茫，如果医生没有给患者一种帮他走出病痛的坚定信念的话，他可能就会有一种消极情绪，甚至不想去治这个病了。”梅照阳说。
如果医生没有给患者一种信念的话，患者就有可能出现消极情绪/《问心》剧照良好的沟通可以换来患者对医生的信任与合作。最近，一个10年前的患者重新到门诊来找从恩朝，只是为了告诉她自己治好了。10年前，患者原本已经打定主意，无论怎样都不吃药了。但从恩朝让他感觉到，医生在认真地分析自己的病情，如果不吃药，不利于自己情绪的稳定和工作的发展。
这些分析改变了患者的想法。后来，他坚持吃了很长时间的药，病情也逐渐稳定。这一次，患者就是特地为了感谢医生而来：“我只是想告诉你，你当时的话对我来说很重要。”
这也是为什么要把患者当“人”。“你理解他的需求了，共情到他了，他才更愿意去解决困难的问题，不然他就不解决了。”从恩朝说。
现在，在实习岗位上，王博也在摸索、践行与患者沟通的艺术，并得到了正反馈。在心内科实习，每次做心电图检查时，他都会把检查结果主动向患者解释。事实上，心电图的报告会由专业医师开具，实习生的解释是“无所谓的”。但王博发现，有时他只是多说了一两句话，患者也会很感激。这让他意识到，这样做是对的、是应当的，并且也不费事。
《问心》剧照
有限时间里的空间
可要把学到的沟通技巧用于实践时，王博还有担忧。在看医师坐诊时，王博就发现，一天的门诊有时要看一两百号患者，上午的门诊从早上八点开始，常常要推迟到下午一两点才结束。繁忙之中，医生与患者的沟通时间有限，是客观存在的现实。
这也是陈怡绮常常听到的反驳。此外，不论是给本科生的选修课，还是给新医生的师资培训课，都有人说：“每个患者都让我共情，我是共情不过来的。”
在她看来，这是对“共情”和“同情”的混淆。“共情”是一种体察，意味着站在对方的角度，理解对方为什么这样做，而不是“每次都要把自己的心绪弄得很坏”。过度的同情反而无助于沟通，“如果我每天自己都在情绪里无法自拔，我自己也要崩溃的”。
那么边界在哪里？一堂关于“如何告知坏消息”的课，让王博印象很深。在他最初的想象中，只有一个简单的场景：他把坏消息告诉患者后，对方就哭了起来，而自己则在旁边安慰。而在课堂上，陈怡绮给出了一系列流程，比起单纯的“安慰”，医生还应该准备一个恰当的沟通环境、评估患者对坏消息的了解和接受程度，在告知坏消息后，进一步给出后续的计划。“很多时候我们要站在更理性客观的角度，这才是医生更应该做的。”王博说。
当医生告知患者坏消息时，比起“安慰”，还应该有一系列流程/《问心》剧照在从恩朝看来，共情无法度量，但一定要“存在”。
存在，哪怕只是一句话、一个念头。门诊繁忙的时候，陈怡绮要一边输入病史信息一边问诊，如没法与患者面对面交流，她会多解释一句：“我先在电脑上给你打病历啊。”遇到重复问同一个问题的患者家属，王博会记得一条准则，不要用反问句（“不是告诉过你了吗？”）去回应，而是选择更简单明白的语言。梅照阳觉得自己也许无法做到完美，但上过这门沟通课，在某些话脱口而出之前，至少脑子里会多一道刹车。
急促之间，仍然有“拱一卒”的空间。
刚刚大四的梅照阳已经跟着导师在实验室帮忙了。有一天中午，他看见导师抱着一个小孩推门进来，那是上午到门诊看病的自闭症儿童，跟导师很亲近。梅照阳看到，导师和自己的每个小患者都相处得很好，他们走在医院里，常常有孩子拉着妈妈一起过来，要给导师送小零食。
梅照阳心想，这就是他期望中，自己想要成为的样子。
本文首发于《南风窗》杂志第22期
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