2025 CSCO 胃癌指南更新！看看有哪些新疗法

来源：丁香园

引言

「2025 CSCO指南会」于 4 月 18 日至 19 日在山东济南正式举办，国内肿瘤领域的知名专家将齐聚一堂，以讲座和报告的形式对指南内容进行全方位解读。4 月 18 日胃癌专场，中国医科大学附属第一医院曲秀娟教授、北京大学肿瘤医院张小田教授、中山大学肿瘤防治中心王风华教授分享了胃癌综合治疗、晚期胃癌免疫治疗、晚期胃癌靶向治疗指南更新。「丁香园肿瘤时间」现将相关要点整理如下，以飨读者。

PART 01 胃癌综合治疗

可手术切除胃癌的治疗

更新 1 可手术切除胃癌整体治疗策略

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 删除 IVA 期胃癌推荐，将其划定为不可切除胃癌部分

2. 将新辅助放化疗 + 胃切除术 D2 + 辅助化疗从 I 级推荐调整为 II 级推荐

更新要点解析：

1. 术前放化疗 VS. 术前化疗的 TOPGEAR 研究生存及亚组分析结果显示为阴性

更新 2 可手术切除胃癌手术治疗之淋巴结清扫方式

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 删除 No.14v 清扫的 II 级推荐

2.  注释更新:进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组（No.14v）淋巴结存在争议。尽管有回顾性研究提示临床分期 Ⅲ～IV 期胃中、下部患者可能从 D2+No.14v 淋巴结清扫中获益，第 3 版日本胃癌诊治指南已不再将 No.14v 作为常规 D2 清扫范围，专家委员会亦认为 No.14v 可能会增加手术相关死亡风险，建议此类患者先进行新辅助治疗，若考虑清扫可能获益再行 No.14v 清扫。

更新 3 可手术切除胃癌手术治疗之消化道重建部分

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 残胃胃吻合术从 II 类证据调整为 1 级推荐 (IA 类证据)

2. 增加双肌瓣吻合作为 III 级推荐 (2B 类证据)

3. 增加相关注释

更新要点解析：

1.LPPG VS. LDG 的 KLASS-04 研究结果显示：LPPG 与 LDG 术后 1 年的倾倒综合症比例分别是 13.2% 对比 15.8%，无统计学差异。LPPG 有更低的胆石发生率、血红蛋白、白蛋白保持，两者生存相当。

2. 一项回顾性分析发现: 对比双通道重建，双肌瓣重建可能有更快的胃肠恢复、更早进食、更短术后住院时间，更好维持术后体重、白蛋白水平，两者术后并发症相当。

更新 4 新辅助治疗-(放) 化疗部分

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 新辅助化疗 DOS 和 FLOT4 方案由 II 级推荐调整为 I 级推荐 (1B 类证据)

2. 新增新辅助 SOX 方案作为食管胃结合部癌 I 级推荐 (1A 类证据)

3. 新辅助放化疗由 1 级推荐调整为 II 级证据

4. 注释: 新增 RESOLVE 研究 5 年随访结果。

更新 5 新辅助治疗-免疫治疗部分

更新要点注释 e 增加：MATTERHORN 研究、KEYNOTE-585 研究、DRAGON IV/CAP 05 研究也显示化免联合或者化靶免联合可能为 dMMR 患者带来 pCR 的提升，这部分患者的围手术期免疫治疗非常值得探索。

更新要点解析：

1. 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗 MSI-H/dMMR 食管胃腺癌 GERCOR NEONIPIGA 研究中:主要研究终点病理缓解（pCR）率达到了 59%。

2. INFINITY 研究: 曲美木单抗 + 度伐利尤单抗新辅助治疗微卫星高度不稳定 (MSI) 可切除胃或食管胃交界部腺癌，在可评估 15 例患者 pCR 率为 9/15（60%）。

3. KEYNOTE-585 研究、MATTERHORN 研究、DRAGON IV/CAP 05 研究发现免疫联合化疗在 dMMR 患者亚组带来 pCR 的提升。

更新 6、术后辅助治疗部分

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 术后辅助 SOX 方案从 II 级推荐调整为 I 级推荐 (1A 类)

2. 术后辅助 XELOX 方案从 I 级推荐调整为 II 级推荐 (1A 类)

3. 注释: 新增 RESOLVE 研究五年随访结果

更新要点解析：

1.RESOLVE 研究五年随访结果显示，辅助治疗 SOX 方案的患者生存率显著高于术后接受 CapOx 方案的患者，5 年 OS 率分别为 61.0% vs.52.1% （HR = 0.77;95% CI%:0.61-0.98，p = 0.033）；围手术治疗 SOX 方案的患者也展现出比术后 CapOx 组更高的生存率，5 年 OS 率分别为 60.0% vs.52.1%（HR = 0.79,95%CI:0.62-1.00，p = 0.049)。

更新 7 不可切除局部进展期胃癌-以综合治疗为主

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 明确人群为 T4b/淋巴结融合固定

2. 根据 HER2/MMR 状态分层，对 HER2 高表达或 dMMR/MSI-H 病人建议强化全身治疗

3. I 级推荐以系统治疗为主，兼顾系统和局部治疗

4. 其他注释相应做大幅度的调整

更新 8、不可切除局部进展期胃癌-以综合治疗为主

更新要点：

1. 增加注释 a：局部进展期不可切除胃癌兼具局部控制困难和远处转移高风险，建议此类病人提交 MDT 会诊，根据肿瘤具体侵犯程度、病理和分子分型指标（如 HER2、MMR/MSI 状态及 PD-L1 表达），全面评估肿瘤分期、综合治疗方案和转化手术的可能。一般情况良好的患者首选系统治疗，对于肿瘤明显退缩者推荐再次 MDT 评估可否手术切除; 若肿瘤仍无法切除且未发生远处转移，可考虑同步放化疗及联合免疫靶向治疗。对于不能耐受手术或放化疗以及疗中发生广泛进展、远处转移的病例，参照转移性胃癌的全身治疗选择后线方案。

2. 注释 c：在免疫治疗（包括联合靶向治疗）加入系统治疗之后，一方面，术前免疫化疗联合方案显著改善了肿瘤反应，多项 II-III 期研究（包括 KEYNOTE-585、MATTERHORN、DANTE/IKF-s633、DRAGON IV/CAP 05、NEOSUMMIT-01、NCT04195828、PERSIST 研究等）中病理完全缓解 (pCR) 率 9.1%-27.9%。另一方面, 晚期胃癌一线治疗研究 KEYNOTE-859、CHECKMATE-649、ORIENT-16、GEMSTONE303、RATIONAL-305、COMPASSION15 等均证实免疫联合化疗较化疗的 ORR 提高 10-15% 左右。基于这些研究的结果，推荐化疗联合免疫治疗用于局部进展期不可切除胃癌。

3. 注释 e：对于 HER2 高表达及 dMMR/MSI-H 表型的局晚不可切除胃癌，结合围手术期治疗及一线治疗研究的证据，建议采用全身治疗为主的方案。

更新 9、一线治疗中增加腹膜转移分层推荐

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1. 在一线治疗中，增加了腹膜转移分层及推荐

2. 注释增加关于腹膜转移的解释及推荐证据: 作为单一远处转移因素，不伴有其他远处部位转移，包含有、仅有腹腔细胞学阳性——CY1P0，或仅有肉眼腹膜转移——P1，或二者均存在——CY1P1。

注释 t：胃癌 CY1P0 属于技术上可切除但生物学上不可切除的 IV 期病例，相比 CY0P0 患者总体预后不佳。目前对 CY1P0 患者，除非有症状需要手术治疗，否则应将全身治疗作为初始治疗。

一项系统综述纳入 21 项研究和 6499 例患者，结果提示初治细胞学阳性患者经新辅助治疗后细胞学转为阴性与 OS 显著改善有关（HR = 0.64，95% CI 0.56～0.73，P

一项 meta 分析结果显示，与单纯手术相比，手术联合术中腹腔化疗（intraperitoneal chemotherapy，IPC）可提高 5 年生存率 (RR = 3.10)，降低复发风险 (OR = 0.45)，在此基础上联合术中广泛腹腔灌洗（extensive intraoperative peritoneal lavage，EIPL）可使上述获益进一步增加 (相应 RR = 6.19，OR = 0.13)。

小样本研究提示，CY1PO 患者接受术前 IPC 联合 D2 根治术可改善生存，但胃切除的意义和适应证仍存在争议，强调诊断性腹腔镜探查判定 CY0PO 及全身治疗为主的原则，确认无疾病进展时谨慎评估切除原发灶。

总 结

1 可手术切除胃癌的治疗

➤ 删除 IVA 期胃癌推荐，将其划定为不可切除胃癌部分

➤ 将新辅助放化疗 + 胃切除数 D2 + 辅助化疗从 I 级推荐调整为 II 级推荐

➤ 删除 No.14v 清扫的 II 级推荐，残胃胃吻合术从 1I 类证据调整为 I 级推荐（IA 类证据）

➤ 新增: 对于 dMMR/MSI-H 型胃癌，进行新辅助免疫治疗推荐，分别作为 Ⅱ 级（PD-1 单抗联合 CTLA-4 单抗，2B 类证据）和 Ⅲ 级推荐 (PD-1 单抗联合化疗，2B 类证据)

➤ 术后辅助 SOX 方案从 II 级推荐调整为 I 级推荐 (1A 类)，XELOX 方案从 I 级调整为 II 级推荐 (1A 类)

2 不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗

➤ 明确人群为 T4b/淋巴结融合固定

➤ 根据 HER2/MMR 状态分层，对 HER2 高表达或 dMMR/MSI-H 病人建议强化全身治疗

➤ I 级推荐以系统治疗为主，兼顾系统和局部治疗，其他注释相应做大幅度的调整

3 胃癌腹膜转移的治疗

➤ 在一线治疗中，增加了腹膜转移分层及推荐

PART 02 晚期胃癌免疫治疗

1

一线治疗中分类更新

推荐意见

更新要点：

1.「HER2 阳性」  (IHC3+或 2+且 FISH+) 改为 「HER2 高表达 (IHC3+或 2+且 FISH +)」(该部分推荐内容不变)

2.「HER2 阴性 」 改为「HER2 中/低/不表达 」

3. 注释: 注释 c 中增加了 「ADC 类药物的问世，打破了传统 HER2 阳性或阴性的概念，基于临床需求，可以 HER2 高表达 (IHC3+，或 2+且 FISH 阳性)、HER2 中表达 (IHC2+且 FISH 阴性)、HER2 低表达 (IHC1+，无论 FISH 状态) 或 HER2 不表达 (IHC0，无论 HER2 状态) 进行临床分类。

2

HER2 中/低/不表达

推荐意见

更新要点：

1.「HER2 阴性 」 改为 「HER2 中/低/不表达 」

2. 更改帕博利珠单抗 I 级推荐的 PD-L1 表达人群:

I 级推荐：

从 CPS ≥ 10 分更改为 CPS > 5 分

II 级推荐：CPS

3. 新增无论 PD-L1 表达状态:XELOX 联合卡度尼利单抗为 I 级推荐 (1A 类证据)

4. 注释 f 中增加对应 KEYNOTE-859 研究 CPS ≥ 5 分相关证据的描述。

5. 新增 Claudin18.2 表达 (IHC:2-3+，≥ 75%) 的胃癌，FOLFOX/XELOX 联合佐妥营单抗为 I 级推荐 (1A 类证据)

6. 增加注释: 现有数据未纳入多个标志物共过表达人群，正在开展 III 期临床研究探索针对不同靶点的不同靶向药物、免疫检查点抑制剂及化疗的联合模式，当临床实践中存在上述现象，应依据患者临床病理特征、基础疾病等综合考虑。

更新要点解析：

➤ 1. KN859：帕博利珠单抗 PD-L1 CPS>5 分数据，在 PD-L1 CPS>5 分患者中 mOS 为 14.0 个月和 11.5 个月 (HR = 0.70，95%CI 0.72-0.98)。

➤ 2. 卡度尼利单抗 COMPASSION-15 研究结果显示，ITT 人群、PD-L1 CPS≥5 人群、PD-L1 CPS

➤ 3. 一线治疗中增加腹膜转移分层推荐

更新要点：

1. 在一线治疗中，增加了腹膜转移分层及推荐

2. 注释增加关于腹膜转移的解释及推荐证据

更新要点解析：

DRAGON-01 研究: 对于胃癌伴腹膜转移患者，腹腔内常温联合全身治疗 (NIPS) 可以显著改善 OS，且安全性可控。

➤ 4. 增加序贯治疗的注释

ARMANI 研究显示，在 FOLFOX 或 CAPOX 诱导治疗 3 个月后实现疾病控制的晚期 HER2 阴性胃癌或胃食管交界处 (GEJ) 癌症患者中，与继续使用 FOLFOX 相比，雷莫西尤单抗联合紫杉醇可改善无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS)，但本研究未纳入中国人群，且一线治疗未含有 IO，可作为序贯药物治疗模式的参考依据。

➤ 5. 二线治疗更新推荐级别

注：氟尿嘧啶类包括 5-FU、卡培他滨和替吉奥

dMMR/MSI-H部分Ⅰ、Ⅱ级推荐的条件：既往未用过免疫检查点抑制剂

紫杉类包括紫杉醇口服溶液、白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇和多西紫杉醇

更新要点：

1.HER2 状态定义的修改，同一线

2.HER2 中/低/不表达: 新增紫杉醇+呋喹替尼为 III 级推荐 (1B 类证据)

3.dMMR/MSI-H，无论 HER2 状态: 帕博利珠单抗由 II 级推荐调整为 I 级推荐

4. 脚注新增紫杉醇口服溶液

5. 新增相关注释

更新要点解析：

1. 基于全球 II 期临床试验 KEYNOTE-158 和 KEYNOTE-164 的数据已获得中国国家药品监智管理局 (NMPA) 批准用于不可切除或转移性微卫显高度不稳定型 (MSI-H) 或错配修复基因缺陷型 (dMMR) 成人晚期实体癌患者；

➤ 6. 新增 AK109-201 注释

小样本 II 期研究结果显示，对于 PS = 0～1 分患者，二线双药化疗有效可耐受，临床实践中可经充分衡量治疗利弊后考虑。化疗联合 PD-1/PD-L1 抑制剂一线治疗失败后，二线治疗模式正在探索中，双盲随机 Ib/Ⅱ 期 I 研究 AK109-201 结果显示对于既往 PD-(L)1 抑制剂治疗失败的晚期胃癌患者，卡度尼利单抗较安感剂，联合普络西 (VEGFR2 单抗) 和紫杉醇二线治疗后，OS 及 PFS 均获得延长，III 期期确证性研究正在进行中。

➤ 7. 更新注释强调精准筛选获益人群

胃癌具有高度异质性及复杂免疫微环境尽管 PD-L1CPS、MMR 状态对于筛选置癌免疫获益人群有一定价值，但尚未完全满足精准治疗的临床需求。基于大样本临床研究队列动态收集外周血、组织标本、粪便标本等建立生物样本库，结合影像学等临床数据，及 HP 感染等临床病理特征，在人工智能辅助下，建立了一系列疗效预测模型或标志物或模型如外泌体 EV-score、ctDNA 动态变化 HP 感染、胃肠道微生物等，已经初步显示了重要的预测潜力，有望进一步优化免疫治疗获益人群的筛选。

总 结

发展趋势: 前移、精准、挖掘靶点、创新策略

围手术期治疗: 从近期终点到远期终点

一线治疗: 治疗格局纷繁复杂

二线治疗: 新格局下的填补空自

三线及以上治疗: 新靶点新策略

PART 03 晚期胃癌靶向治疗

靶向 CLDN18.2：一线治疗更新

具体治疗方案推荐：

更新要点：

HER2 中低或不表达，Claudin18.2 表达 (IHC:2-3+，≥75%)，FOLFOX/XELOX 联合佐妥昔单抗为 I 级推荐 (1A 类证据)

更新要点解析：

证据来源: 基于 SPOTLIGHT 和 GLOW 两项 III 期临床研究结果显示，佐妥昔单抗联合化疗一线治疗 CLDN18.2 阳性胃癌可显著延长患者 mPFS 和 mOS。

Claudin 18.2 表达检测更新

具体治疗方案推荐：

注释 i：Claudin 18.2 检测采用免疫组化方法，其高表达判读标准多基于临床试验制定的阈值体系。高表达定义需同时满足以下特征：①肿瘤细胞呈现完整、基底、顶膜、外侧膜染色 (排除细胞胞质染色)；②染色强度 (≥2+/中-强表达) 及阳性细胞比例达到预设阈值。由于缺乏统一标准，现有临床研究中高表达阈值存在差异:Mono 研究采用 ≥ 50% 肿瘤细胞中等或强膜染色；FAST 研究定义为 240% 肿瘤细胞 2+或 3+膜染色; 而 Spolight、GLOW 研究：基于自动化检测平台，阈值定为 ≥ 75% 肿瘤细胞呈现中-强膜染色。临床实践中建议优先采用经临床试验验证的标准化检测方案，阈值参考检测系统、抗体克隆号及临床试验结果。

更新要点：

1.Claudin 18.2 表达检测由 2024 版的 II 级推荐 (2A 类) 升级为 I 级推荐 (1B 类)

2. 新增 EBV 状态和 FGFR2b 检测为 III 级推荐

3. 注释新增 CLDN18.2，FGFR2b 及 EBV 检测的描述

靶向 VEGFR：二线治疗更新

具体治疗方案推荐：

注：氟尿嘧啶类包括 5-FU、卡培他滨和替吉奥

dMMR/MSI-H部分Ⅰ、Ⅱ级推荐的条件：既往未用过免疫检查点抑制剂

紫杉类包括紫杉醇口服溶液、白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇和多西紫杉醇

更新要点：

1.HER2 状态定义的修改，同一线

2.HER2 阴性: 新增紫杉醇 + 呋喹替尼为 I 级推荐 (1B 类证据)

3. 脚注新增紫杉醇口服溶液

更新要点解析：

1. 证据来源: 基于 FRUTIGA II 期临床研究结果显示，紫杉醇+呋喹替尼二线治疗非 HER2 高表达人群可显著改善患者的获益，延长中位 PFS（5.6  个月 vs 2.7  个月，HR = 0.57，P 

2. 2024 年 9 月获 NMPA 批准紫杉醇口服溶液用于一线合氟尿嘧啶类方案治疗期间或治疗后出现疾病进展的晚期胃癌患者的治疗。

靶向 HER2：附录新增胃病 HER2 状态及定义

具体治疗方案推荐：

备注：高表达，等同于根据 ToGA 研究确定的 「HER2 阳性 」 标准。

病埋科对于胃癌 HER2 检测标本的免疫组化 (IHC) 和原位杂交 (ISH) 检测结果的判读与评分标准，仍遵循中国临床肿瘤学会 (CSCO) 指南以及美国病理学家学会 (CAP) 所制定的 HER2 检测标准; 此次仅对 HER2 分类命名作更新，旨在结合当前临床药物的最新进展，进一步优化分类体系。这将有助于未来针对更多抗 HER2 药物的精准治疗策略制定。

靶向 HER2 一线治疗更新：HER2 相关表述改变

具体治疗方案推荐：

更新要点：

1.「HER2 阳性 (IHC3+或 2+且 FISH+)」 表述改为「HER2 高表达 (IHC3+或 2+且 FISH+)」(该部分推荐内容不变)；

2.「HER2 阴性 」 表述改为 「HER2 中低或不表达」

靶向 HER2：三线及三线以上治疗更新

具体治疗方案推荐：

注: 既往未用过免疫检查点抑制剂

1.HER2 状态定义的修改，同一线

2. HER2 高表达人群，德曲妥珠单抗升级为 I 级推荐 (1B 类证据)

3. HER2 中表达人群，推荐维迪西妥单抗 (2A 类证据)

4. 删除 HER2 高表达人群阿帕替尼和纳武利尤单抗 I 级推荐

增加注释 X: 尽管推动阿帕替尼与纳武利尤单抗获批适应证的两项 III 期研究均未将 HER2 高表达患者作为排除标准，但随着 ADC 类抗 HER2 治疗新药物获得三线适应证，原则上仅在 HER2 低表达或不表达人群中考虑阿帕替尼及纳武利尤单抗

更新要点：

1. 证据来源: 中国注册桥接研究 DESTINY-Gastric06 研究结果。T-DXd 敏感性分析的 mOS 达 11.1 个月，取得了与 DG01 研究一致性的生存获益。

总 结（红色为新增调整部分）

一线治疗

曲妥珠单抗一线治疗

佐妥昔单抗一线治疗 (1A 类，I 级推荐)

二线治疗

雷莫西尤单抗二线治疗

呋喹替尼二线治疗 (1B 类，Ⅲ 级推荐)

三线治疗

维迪西妥单抗三线治疗

德曲妥珠单抗三线治疗 (1B 类，I 级推荐)

阿帕替尼三线治疗

➤ 佐妥昔单抗联合化疗一线治疗适应症的全球获批和指南的推荐，CLDN18.2 成为第二个确立的指导晚期胃癌靶向治疗的靶点，晚期胃癌一线精准治疗迎来新的格局；

➤ 抗 HER2-ADC 作为一线曲妥珠治疗耐药后二线及后线的选择，将晚期胃抗 HER2 治疗带入全程抗 HER2 时代，为患者带来生存获益最大化；

➤ 靶向免疫化疗时代，不同药物人群精准选择、不同联合策略及优势人群富集耐药克服等关注，期待更多确证性研究结果指导晚期胃癌抗肿瘤药物个体化的排兵布阵；

➤ 作为伴随诊断，就 HER2 或 CLDN 18.2 等表达精准指导、不同机制靶向药物的获益人群定义及选择、检测新技术的更新等临床对病理提出更高要求和加强临理之间对话与合作。

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肿瘤时间

整理：毛阳；编辑：Bree