近日，吴川市人民医院慢病管理案例入选2024年度“县域慢病管理模式创新”板块推荐案例，成为广东省唯二、粤西地区唯一获评该称号的单位。
为提高基层防病治病和健康管理能力，吴川市人民医院创新性地实施了“1+1+5”慢病管理新模式。该模式包括构建1个县镇村三级全覆盖慢病管理服务网络、建立1个慢病管理智慧化信息平台、实施5大慢病健康管理举措。
▲开展慢病管理巡回培训会在构建县镇村三级全覆盖慢病管理服务网络方面，吴川市人民医院成立了医共体县域慢病管理中心，由医院慢病管理内分泌科、心血管内科、神经内科、呼吸内科等20多个核心学科牵头制定适宜全市推行的慢病分级规范诊疗管理流程及临床路径。
同时，医院还与17家基层分院签署了慢病管理合作协议和双向转诊协议，优化完善县镇村三级全覆盖慢病管理体系。通过指导各分院成立慢病管理分中心，组建慢病管理专业队伍，并选派专家下沉基层开展培训，打造一个覆盖广泛、协同高效的慢病管理服务网络。
▲医生查房带教在建立慢病管理智慧化信息平台方面，吴川市人民医院牵头建立了医共体慢病管理智慧化信息平台，全面联通17家基层分院，采用线上线下一体、院内院外协同的方式，为市民群众提供“防-筛-诊-治-管”全流程闭环慢性病防治服务体系。
目前，慢病随诊系统在管患者约15.5万人，90%的患者在县域内能够得到专业、全面、完善健康服务，院外随访率从20%提升至100%，患者满意度由95.2%提升至96%，医患粘性持续增加。
在实施5大慢病健康管理举措方面，吴川市人民医院促进双向转诊、强化人才支撑、深化医防融合、靶向精准施策以及拓展服务深度等一系列举措：
下设双向转诊管理中心，并设立医共体上下转诊服务咨询中心，优化双向转诊流程及细则，实现慢病全周期闭环管理；
坚持“内育外引”人才发展模式，积极引进人才并加强培训，提升县域内慢病诊疗服务能力；
充分发挥县镇村一体化家庭医生团队优势，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，为慢性病患者提供随访评估、分类干预、健康体检等服务；
实施慢性病分类管理，重点围绕县域内35岁以上人群，针对冠心病、高血压、糖尿病等重要慢性病划分出高危人群及普通慢病患者，分别采取针对性适宜干预技术；
为基层群众提供更多上门服务、健康义诊、早癌筛查等健康惠民服务。
通过实施“1+1+5”慢病管理模式，吴川市在提升慢病管理水平、改善患者生活质量、优化医疗资源配置等方面取得显著成效：患者就医满意度由2020年的82.23%提升至目前的96%；居民健康素养水平逐年提升，预期寿命从78.84岁提高至82.32岁；高血压、糖尿病、严重精神障碍等患者的规范管理率也提高了。
目前，吴川市人民医院慢病管理模式得到了广泛认可和推广，接待了省内、外共18家兄弟医院前来参观调研，为全国县域慢病管理树立先进典范。
记者 | 刘晓华
编辑 | 伍月汀 责编 | 贺依茜
审核发布 | 李楠楠
来源 | 吴川市人民医院
