2022年1月，中国乳腺癌新辅助治疗专家组结合近两年新的循证证据和学术理念，撰写发表了《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）》（以下简称新版共识）1，对新辅助治疗的临床实施规范和治疗原则予以更新和说明，其中专家组也就Marker在原发病灶中的放置部位进行了投票。
乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗（图1）2。新辅助治疗可能会降低原发肿瘤的临床分期，减少对乳房和/或腋窝的手术范围；此外，约有40%的患者能实现腋窝淋巴结的病理学完全缓解（pCR），实现腋窝淋巴结的降期3，从而避免腋淋巴结清除。
图1 新辅助治疗后的肿瘤应答及治疗流程
一、新版共识内容速递
1. 乳腺癌新辅助化疗的目的和适应证是什么？
新版共识在2021年版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》的基础上，推荐所有患者需要在明确病理学诊断及免疫组织化学（IHC）亚型划分后，制订治疗策略。
新辅助治疗的适用人群：
① 必选人群：有局部治疗需求的患者，如期望新辅助治疗后降期手术、降期保乳和降期保腋窝的患者；
② 优选人群：期望通过新辅助治疗了解肿瘤对相应治疗的反应性，并且根据全疗程新辅助治疗后是否达到pCR而制订后续辅助治疗策略，因此更推荐对于有一定肿瘤负荷（T2期或N1期及以上）的三阴性或HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗。
2. 新辅助治疗前后的肿瘤评估
对于所有患者均需进行基线、新辅助治疗中、新辅助治疗后的影像学评估，其中原发灶疗效评估需涵盖超声及乳腺X线检查，对于有保乳需求的患者则强烈推荐乳腺磁共振成像（MRI）检查。
鉴于新辅助治疗后，原发病灶发生退缩，在影像学下可能难以识别，因此新版共识建议：对于原发灶可采用纹身、体表投影和（或）金属标志物予以标识，抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。金属标志物可放置在肿瘤中央和（或）肿瘤边缘，当无乳腺内标识时，也可采用体表纹身、肿块体表投影标识或图示等外标识；临床体检结合超声影像对腋窝（区域）淋巴结进行详细评估，基线时如超声提示腋窝可疑淋巴结，需行超声引导下穿刺活检以明确腋窝淋巴结的状态。无论是否计划新辅助治疗后降阶梯保腋窝，均建议对阳性淋巴结放置金属标志物予以标识。
图2 新辅助治疗前对乳腺原发灶进行内标记，推荐Marker放置的部位
3. 什么情况下可以实现降期保腋窝？
新版共识推荐适用于新辅助治疗降期保腋窝的人群需同时满足：①新辅助治疗前为cN1期；②新辅助治疗后临床评估腋窝淋巴结阴性、采用双示踪技术行前哨淋巴结活检、取出≥3枚前哨淋巴结且病理学检查确认阴性的患者，可免除腋窝淋巴结清扫手术。
4. 什么情况下可以实现降期保乳？
对于初始不可保乳的患者，新版共识认同新辅助治疗降期后多灶性残留是主要的影响保乳决策的因素，而胚系BRCA基因突变也是需要考虑的因素之一。
在临床实践中，新辅助治疗降期后实施保乳手术需要多学科参与和保障，包括详细的新辅助治疗前后原发病灶的定位和疗效评估，以及规范化的病理学切缘评估（切缘墨汁染色）。更多专家认同切缘阴性的定义为“no ink on tumor”，也有部分专家认为2 mm及以上是相对安全的切缘。如果石蜡包埋切片病理学检查结果提示切缘见不典型增生，并不需要补充全乳切除手术，可予以相应切缘的进一步广泛切除或后续放疗，降低局部复发风险。专家组认同美国外科医师协会的推荐，即对于降期获得保乳机会的患者，如根据新辅助治疗后病灶范围予以切除，当石蜡包埋切片病理学检查结果提示病灶为灶性退缩时，即便第1次切缘阴性，仍可推荐进一步残腔广泛切除，以降低因切除范围不足而导致肿瘤残留的可能性。
二、在新辅助治疗前放置Marker的临床获益
① 新辅助化疗后接受保乳手术，放置Marker定位瘤床，患者5年局部控制率更高
美国MD安德森癌症中心的回顾性研究4纳入373例非转移性乳腺癌患者，患者接受新辅助化疗，随后行保乳手术和全乳放疗。其中，145例患者在新辅助化疗前或新辅助化疗期间放置了Marker，另外228例患者未放置。
在后续随访中，共有21例患者出现患侧乳房内局部复发；3例患者同时出现区域性复发。在145例放置了Marker的患者中，2例患者患侧乳房内复发，而228例未放置Marker的患者中有19例乳房内复发。5年同侧乳腺肿瘤局部控制率分别为98.6%和91.7%（P=0.0200）（图3）。
图3 10年研究期间的乳腺癌局部控制
② 联合腋窝标记（Marker/导丝和前哨淋巴结活检[SLNB]）能够减少73%的ALND
西班牙拉科鲁尼亚大学医院的一项前瞻性研究5分析了对于接受新辅助治疗的、诊断时证实阳性淋巴结（pN+）的女性中，使用Marker选择性标记淋巴结+SLNB进行腋窝分期的可行性。同时探讨前哨淋巴结与导丝标记淋巴结、新辅助治疗后淋巴结反应率、免于腋窝淋巴结清扫（ALND）手术的相关性。
42例患者中，有31例（73.8%）没有接受ALND治疗：47.6%没有腋窝病变，26.2%有残余病变。31例未接受ALND患者中，25例（80.6%）接受腋窝放疗。其余6例（19.4%）无残留病变（ypN0），且未接受ALND的患者，未进行进一步的腋窝治疗。接受ALND的11例患者中，平均切除淋巴结14.3±6.2个。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。其中4例（36.4%）无其他淋巴结转移，其余63.6%除前哨淋巴结外，其他淋巴结转移数平均为4.4±6.5个。平均随访15个月，无腋窝复发。1例接受ALND（18/23淋巴结转移）和淋巴结放射治疗的患者术后5个月出现肝转移。
研究证实，在诊断时发现转移淋巴结并接受新辅助治疗的患者中，联合腋窝标记（Marker/导丝和SLNB）能够提供较高的识别率（100%），并且导丝标记的淋巴结和前哨淋巴结之间具有较高的相关性（80%）。这一手术使许多患者（73%）能够免于ALND。
③ 使用金属夹可以缩小术后放疗野的直径，增加放疗计划的准确性
德国一项回顾性研究6发现，接受保乳术后放疗的患者平均临床放疗野为100 mm（范围100-120 mm），使用金属夹标记时的放疗野为90 mm（范围80-100 mm）。平均位置丢失系数（GMI）为11.3%（范围0~44%），平均正常组织系数（NTI）为27.5%（范围0~54%）。放疗野的准确性可以通过GMI和NTI来判断。GMI=0%意味着“模拟”放疗野完全被临床放疗野所覆盖。直径越小，放疗野的定位就越准确。
数据表明，在放疗计划中使用金属夹，放疗野的直径平均可以减少10 mm，同时提高放疗的准确性。随着金属夹的放置，更多处于危险的组织被纳入放疗领域。较少正常组织使用金属夹接受放疗。
随着精准乳腺外科理念的不断发展，对瘤床以及阳性淋巴结的准确标记定位越来越重要，近年来，乳腺外科学专家针对乳腺Marker的临床应用也不断展开探索与讨论，未来将会有更多指南/专家共识发布，以指导乳腺Marker的规范化使用。
本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）
