肝癌术后复发率高和生存期短是长期困扰临床的一大难题。随着治疗药物和手段的增多，以局部联合系统治疗为代表的综合治疗策略为该类患者带来了新希望。本期分享的这例Ⅲa期肝癌患者，一线治疗后成功实现手术切除，术后8个月复发后启用瑞戈非尼联合PD-1抑制剂，同时联用介入治疗，至今患者无进展生存时间超半年，有望为患者带来长生存获益。
病例介绍
刘东明
天津医科大学，肿瘤学专业（硕博连读），博士天津市肿瘤医院，肝胆肿瘤科，讲师学术成果研究方向:肝癌的复发与转移;肝癌分子标志物的研发。以 第一作者、共同第一作者身份在Oncogensis,CellDeath and Disease，CancerBiology and Medicine和Bioscience Trends发表多篇论著，累计影响因子34.3;并在中华肝胆外科杂志、中国肿瘤临床和肝癌杂志等发表中文论著多篇;主持及参与科研项目情况:PNO1促进肝癌细胞自噬的作用及分子机制研究，天津市教委科研计划项目，2021-2023胞浆型磷脂酶cPLA2c调控Wnt/b-catenin通路影响宫颈癌干细胞异质性的机制研究，天津市高等学校基本科研业务费自主项目重点项目，2019-2022，第五承担人;会议报告:Chinese Conference On OncologyChongqingChina(2019）
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患者资料
患者男性，64岁；2020年2月主因上腹部不适就诊于外院；2020年2月21日外院腹部彩超示：肝左叶占位性病变，建议进一步检查。2020年2月25日我院MR：抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。肝硬化，肝左叶异常信号肿物影，考虑肝癌，请结合临床；门静脉主干及左侧分支内充盈缺损，考虑癌栓；胰尾部结节影，考虑副脾（图1）。HBV（+）；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。考虑为巴塞罗那分期（BCLC）C期肝癌、中国肝癌分期（CNLC） Ⅲa期肝癌，Child-Pugh分级为A级。
图1.入院MR检查
一线治疗——局部治疗联合替雷利珠单抗+仑伐替尼
经MDT讨论，给予替雷利珠单抗+仑伐替尼+肝动脉灌注化疗（HAIC）方案治疗。仑伐替尼：8mg，接受第一次HAIC治疗前0-1周开始，口服，QD；替雷利珠单抗：200mg，每次HAIC治疗的前0-1天，静脉输注，Q3W；HAIC：肝动脉灌注FOLFOX方案（奥沙利铂 130mg/m2，亚叶酸400mg/m2，5-Fu 400mg/m2推注，后续持续灌注24h 2400mg/m2 5-Fu），Q3W。
分别于2020年2月28日、2020年3月26日、2020年4月23日于我院介入科行HAIC治疗3次，同时辅以PD-1抑制剂及口服仑伐替尼。
治疗前及术前检查结果显示，血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、凝血功能变化不明显（表1）。
表1. 治疗前及术前检查结果
2020年4月复查MR示：肝左叶病变较前明显缩小，伴强化幅度明显减低，肝左叶萎缩伴信号减低，门静脉主干及右分支管腔内栓子消失，门静脉左支管腔内栓子范围缩小（图2）。
图2.2020年2月和2020年4月MR
手术切除
MDT评估考虑联合治疗后已达到降期效果，考虑可行手术切除。2020年5月13日于我院全麻下行左半肝切除术+胆囊切除术。
术后病理：考虑病理完全缓解（pCR）。①（肝癌介入治疗后，左半肝）可见大片凝固性坏死伴周围纤维组织包裹及肉芽组织形成，周边胆管轻度扩张，肝组织可见淋巴细胞、浆细胞浸润，符合治疗后反应；②送检门静脉为少量增生的肝组织伴炎细胞浸润，另于肝组织中见栓塞剂；③慢性胆囊炎。
术后辅助治疗：考虑pCR。术后治疗方案为：术后1月行基线MR/CT检查，术后3月内每月行B超检查，辅以血常规、肝肾功能及肿瘤标志物。
二线治疗——局部治疗联合瑞戈非尼+替雷利珠单抗
术后复查：2020年6月22日外院B超示，肝左叶术后，余肝脏包膜不光滑，肝实质回声粗糙、不均匀，未见明显肿物形成。后于2020年7月23日、2020年8月25日、2020年9月22日在外院复查B超，未见明显异常；2021年1日8日外院B超复查：肝内门静脉系统内多发低弱回声团，考虑栓子（可疑癌栓）。
2021年1日13日我院复查MR，与2020年4月22日片比较：肝癌术后改变，残肝实质于增强扫描动脉期多发异常强化影，建议密切观察；增强后门静脉主干及其所见分支、所见肝静脉多发瘤栓形成，腹膜后多发淋巴结增大（图3）。
图3.2021年1月13日复查MR
经MDT讨论，给予口服瑞戈非尼（2片/天）替代仑伐替尼方案，并联合经导管肝动脉灌注化疗（TACE）定期评估。2021年5月、7月、8月和11月均进行了MR复查，可见门脉癌栓至2021年8月无明显变化；2021年11月复查显示残肝右叶门静脉右支癌栓信号缩小（图4）。
图4. 2021年5月、7月、8月和11月MR复查
自2021年11月3日MR评估后，考虑疾病稳定，遂停用TACE，辅以PD-1抑制剂联合瑞戈非尼维持治疗半年；2022年5月我院MR未见明显改变。遂停用PD-1抑制剂，单纯使用瑞戈非尼，疗效待评估。
专家点评
李慧锴
副主任医师
天津医科大学肿瘤医院 肝胆外科 副主任医师天津医科大学肿瘤医院空港院区 肝胆胰肿瘤科 科主任天津市抗癌协会肝胆专业委员会 秘书长中国微循环学会肝脏微循环专业委员会 常委西北肝胆胰联盟 常委天津市输血协会外科输血专业委员会 常委国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会 委员
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这是一个很有意思的病例，其治疗过程体现了近年来肝胆肿瘤领域的重大进展，即为靶免联合治疗策略。该例患者合并门脉癌栓，CNLC分期为Ⅲa期，抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。一线治疗采用靶向+免疫同时联合运用介入治疗达到了pCR的结果，针对这样一例晚期肝癌患者达到“治愈”的效果是非常令人满意的。但该类患者仍然难以避免复发，该病例在术后8个月出现了复发。经MDT讨论，我们继续沿用靶免联合局部治疗方案，将靶向药物换为了标准二线治疗药物瑞戈非尼[1-3]。
瑞戈非尼作为一种多靶点药物，作用于包括VEGFR（1～3）、TIE2、PDGFR（-α，-β）、FGFR（1～2）、KIT、RAF、RET及CSF-1R在内的多个靶点[4]，较单靶点药物而言，有助于提升有效率，具有一定优势；此外，患者一线仑伐替尼治疗进展后及时更换为二线瑞戈非尼靶向治疗，抑制可能因Cross-talk导致的EGFR或下游RAF通路的激活[5-7]，为其带来了肿瘤缓解。因此，瑞戈非尼可作为晚期肝癌一线治疗失败后的良好选择。综合而言，靶向药物与免疫治疗以及介入的联合，已成为临床治疗中颇受关注的综合治疗理念；而多靶点治疗药物的选择，有助于进一步提升疗效。
本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）
