HER2靶向治疗的出现彻底改变了HER2+乳腺癌患者的预后。曲妥珠单抗开创了乳腺癌抗HER2治疗的崭新时代，而曲帕双靶合璧又使患者的生存得到进一步的延长。河南大学淮河医院马明德教授、左永刚教授分享一例HER2+晚期乳腺癌（ABC）病例，患者术后接受延迟曲妥珠单抗治疗2年后复发，使用曲帕双靶一线治疗依旧获得了优异疗效。
马明德
主任医师、教授、硕士生导师
河南大学淮河医院甲状腺乳腺科主任开封市医学会、医师协会甲状腺乳腺专业委员会主委中国医药教育协会乳腺疾病委员会委员中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员河南省生命关怀协会乳腺癌专业委员会副主委河南省医院协会乳腺疾病与创新学会副主委河南省医师协会甲状腺及甲状旁腺专委会首届基层医师工作委员会副主委河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委河南省预防医学会乳腺保健与疾病防治专业委员会常委河南省甲状腺药理专业委员会常委河南省中西医结合学会甲状腺疾病分会常委河南省医学会甲状腺委员会常委河南省医师协会甲状腺、甲状旁腺委员会常委河南省科技学会甲状腺和甲状旁腺疾病专委会常委河南省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员河南省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员河南省医学会乳腺疾病委员会委员
左永刚
医学硕士、主治医师
毕业于中国医科大学附属第一医院乳腺外科2020年于复旦大学附属肿瘤医院进修学习河南大学淮河医院甲状腺乳腺外科主要从事乳腺、甲状腺良恶性肿瘤的规范化诊疗工作北京乳腺病防治学会青年委员河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员河南省医院协会乳腺疾病管理与创新分会委员
河南省中西医结合学会甲状腺疾病分会委员
河南省医学会甲状腺外科学分会青委委员
河南省医师协会甲状腺及甲状旁腺疾病专业委员会青年委员
开封市医学会甲状腺乳腺外科分会委员
发表SCI论文2篇、核心期刊论文数篇
主持河南省科技厅课题一项、河南省卫健委联合共建项目一项
病史简介
患者，女，57岁，绝经后。
主诉：因“右乳腺癌术后4年余、发现右胸壁肿物3天”入院。
既往史：糖尿病病史2年，胰岛素控制血糖。
既往治疗：2017年7月确诊右乳腺癌，行“右乳腺癌改良根治术”。术后病理：右侧乳腺浸润性癌（非特殊类型Ⅲ级），大小1.3×1.0×1.0 cm。免疫组化：ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki67（40%+）、P53（+）。右腋窝淋巴结未见癌转移（0/16）。诊断：pT1N0M0Ⅰ期 HER2阳性乳腺癌。
辅助治疗：2017年8月~2018年1月，AC×4周期（吡柔比星45mg/m2+环磷酰胺600mg/m2），T×4周期（多西他赛85mg/m2）。因当时曲妥珠单抗未纳入医保，患者因经济原因未接受抗HER2标准治疗。后于2019年3月29日~2020年3月28日接受延迟曲妥珠单抗治疗1年。
乳腺超声：2022年3月11日，超声提示右侧腋下实性低回声，大小24×17×22 mm。
图1.乳腺超声
胸部CT：2022年3月10日，CT提示右侧胸壁肿物，双肺散在实性结节，性质待查，考虑慢性炎症可能，肝内钙化灶。
图2.胸部CT
专科查体：双乳不对称，右乳房缺如，呈乳腺癌改良根治术术后改变，右胸壁可见一长约18 cm手术瘢痕，愈合良好，皮肤未见红肿及异常结节。 抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。于右侧胸大肌外侧缘可触及一枚质硬肿物，大小约3.0×2.5 cm，边界欠清、与周围组织粘连固定。左乳未触及明确肿物，双侧腋窝及锁骨上下未触及明显异常肿大淋巴结。
穿刺活检：2022年3月16日，行右胸肌间肿物空心针穿刺活检，病理示右胸壁肌间肿物纤维结缔组织中见癌浸润。免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（30%+）。结合病史及免疫组化考虑乳腺浸润性癌。
骨ECT、上腹MRI及头颅MRI增强未见转移。
诊断：1.右乳腺癌术后右胸壁区域复发（HR阴性 / HER2阳性型）2.糖尿病
图3.治疗前对区域复发病灶进行体表纹身标记
一线治疗：THP（白蛋白结合型紫杉醇 260mg/m2；曲妥珠单抗首次8mg/kg，后续6mg/kg；帕妥珠单抗首次840mg，后续420mg Q3W）
2周期后复查超声示肿块由24×17×22 mm缩小至19×13×11 mm，胸部CT示胸壁肿块由32×26 mm缩小至20×18 mm，疗效评价：部分缓解（PR）。
图4.一线治疗前后淋巴结超声表现
图5.一线治疗前后胸部CT
THP四周期后胸部CT评估：
图6.THP四周期后胸部CT
THP6周期后术前胸部CT评估：
图7.THP6周期后术前胸部CT
THP6周期后术前超声评估大小13×11×10mm。术前完善上腹部MRI平扫、头颅平扫+增强、胸部CT未见转移。
图8.THP6周期后术前超声评估
2022年8月13日，行右胸壁区域复发病灶扩大切除术，术后病理达到pCR，后续行右侧全胸壁、右锁骨上/下及内乳淋巴引流区预防性放疗，同时继续HP的双靶治疗。
图9.病例检查报告单
专家点评
延迟辅助抗HER2治疗依旧带来获益
HERA研究[1]证实曲妥珠单抗辅助治疗1年可显著改善HER2+乳腺癌患者预后，可使患者疾病复发风险显著降低24%，生存获益可持续10年以上，奠定了HER2+乳腺癌患者辅助治疗的标准模式。之后，多项研究探索了缩短曲妥珠单抗辅助治疗时长是否可以达到相同疗效，但是大多数研究以失败告终。因此，目前曲妥珠单抗辅助治疗1年依旧是HER2+乳腺癌患者的标准治疗时长。APHINITY研究[2]则证实与含曲妥珠单抗方案相比，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶辅助治疗能够进一步降低患者复发风险，其中以淋巴结阳性患者获益最为显著。因此，曲帕双靶治疗已经成为淋巴结阳性等具有高危复发风险患者的标准辅助治疗方案。
然而部分患者因可及性等原因未能在术后及时接受标准的抗HER2治疗。HERA研究[1]中，部分患者在随访后从对照组交叉至试验组接受抗HER2治疗，对于此组患者的分析显示，尽管患者抗HER2治疗发生延迟，但是如果在术后24个月内进行治疗，则预后依旧优于对照组。因此，对于术后未能即刻接受抗HER2治疗的患者及时予以补救，则患者依旧可以从抗HER2治疗中获益。
双靶治疗是HER2+晚期BC患者的首选一线治疗
双靶治疗是HER2+晚期BC患者的首选一线治疗。H0648g等研究[3]显示HER2+晚期BC患者中，曲妥珠单抗加入化疗可显著改善患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），开创了HER2+晚期乳腺癌靶向治疗新时代。然而研究发现曲妥珠单抗可有效阻断HER2同源二聚体，但是无法阻断异源二聚体，因而导致曲妥珠单抗耐药的出现。 抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。之后，和曲妥珠单抗机制互补的帕妥珠单抗问世，二者显示出显著的协同作用，进一步改善了患者预后。CLEOPATRA研究[4]证实曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗加入化疗可较单靶治疗显著改善患者PFS和OS，患者中位OS由40.8个月进一步延长至57.1个月，创造了前所未有的生存高度，因而双靶治疗成为HER2+ABC患者的优选一线治疗方案。中国的桥接PUFFIN研究[5]同样复制了这一结果，显示双靶治疗同样可为中国HER2+ABC患者带来巨大获益。
2022版《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》[6]更新了HER2+ABC患者的分层治疗，将患者分为曲妥珠单抗治疗敏感人群、曲妥珠单抗治疗失败和酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败人群。新辅助治疗有效、辅助治疗结束1年以上复发的患者属于曲妥珠单抗敏感人群，可以在复发转移后继续曲妥珠单抗为基础的抗HER2治疗。病例中患者在结束辅助曲妥珠单抗治疗2年后复发，属于曲妥珠单抗敏感人群，因此给予双靶一线治疗，结果显示获得了良好疗效，2周期后疗效评价显示肿块显著缩小，疗效达到PR。患者继续接受治疗有望获得更佳疗效。患者为单复发灶，在系统治疗的基础上，选择合适时机加入局部治疗，也许可获得更大获益。
本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）
