肾细胞癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。靶向及免疫治疗的发展、循证医学证据的丰富，为复发及转移性肾细胞癌患者带来了新的治疗曙光。本期将聚焦于靶免联合结合多学科综合治疗手段的病例，探索系统治疗结合局部治疗为肾癌患者带来的个体化综合治疗方案，以及对患者预后的改善，以期为领域内专家学者带来思考与借鉴。
局晚期肾癌综合治疗方案两例，
靶免联合局部治疗取得较好疗效
董培 教授
副主任医师，硕士生导师
中南大学-哈佛大学联合培养博士中山大学肿瘤防治中心主诊教授中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤委员会少见肾癌协作组副组长中国临床肿瘤学会（CSCO）青委常委委员中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会委员广东省保健协会免疫治疗分会副主任委员广东省抗癌协会泌尿生殖系委员会委员广东省医师协会泌尿生殖委员会委员广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会委员第7届羊城好医师中国泌尿MDT卓越医师（2019年，2021年）擅长：泌尿肿瘤的综合治疗，肾癌全程管理专家，微创保肾治疗复杂性肾肿瘤，高危肾癌的手术及术后辅助治疗，腹膜后复杂肿物的手术治疗
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病例①
患者，53岁，男性， 2021年2月因右侧腰腹部疼痛就诊，行CT示右肾占位15.3 x 10.1 x 9.5cm，侵犯右侧膈肌、腰大肌、T12椎体（图1）。入院诊断为右肾癌（cT4N1M0）
图1 基线状态腹部CT
PET-CT示无远端转移，局部侵犯胸椎（图2）。穿刺病理示透明细胞癌，3级。
图2 PET-CT示局部侵犯
患者于2021年3月起接受阿昔替尼 5mg Bid+ PD1 Q3W。2021年5月复查时腰疼症状持续，复查腹部CT示肿物较前缩小，T12-T1骨侵犯同前（图3）。
图3 患者新辅助治疗前后对比
患者于2021年7月起接受局部病灶SBRT 35GY/6F。治疗2周后腰部疼痛症状显著改善。
图4 患者接受SBRT
2021年12月复查，肿瘤控制良好（图5）。
图5 患者治疗前后对比
2021年12月患者出现椎体压缩性骨折，CT示T12压缩性骨折，转骨科治疗；2022年8月复查示T12、L1、L2椎体成型术后；骨病灶穿刺活检未见肿瘤活性残留。
2022年9月复查，患者状态稳定，疗效CR。
图6 患者2022年9月复查对比
讲者解析
对于局部晚期肾癌患者而言，在肾部分切除术前行新辅助治疗可降低手术难度，提高保肾成功率，使肿瘤退缩降级，为患者保留更多肾单位，使肿瘤缩小，边界清晰，减少术中周围血管损伤；抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。还可带来潜在的生存获益，维持术后稳定肾功能，减少远期心血管并发症发生，降低局部复发，减少潜在远处转移风险。
今年ASCO-GU上报告了一项Avelumab联合阿昔替尼用于高危非转移性肾透明细胞癌的II期研究NeoAvAx的中期结果，40例入组患者中，12例（30%）患者获得客观缓解，中位肿瘤体积缩小20%，中位随访23.5个月，32%患者复发，获得客观缓解的患者仅2人（16%）复发，手术相关AE在预期之内。此外，多项新辅助靶向+免疫的临床研究仍在持续进行中。
病例患者为局部晚期，局部侵犯严重，单纯手术无法完整切除，靶免联合+SBRT后疗效显著，联合骨科对症治疗后最终取得CR疗效。
专家点评
江玮 教授
主任医师，硕士生导师
福建医科大学附属协和医院泌尿外科教研室主任，泌尿外科副主任中华医学会福建男科学会副主任委员泌尿外科学会委员中华男科学会前列腺学组委员中国肿瘤防治联盟福建省软组织肿瘤专业委员会副主任委员福建省海峡医药卫生交流协会常委
杨铁军 教授
主任医师，博士，硕士生导师
河南省肿瘤医院泌尿外科副主任中华医学会泌尿外科分会青委会肿瘤学组委员中国医师协会泌尿外科医师分会修复与重建学组委员中国中西医结合学会泌尿外科专委会前列腺疾病学组委员北京医学奖励基金会肿瘤诊疗专委会常委河南省泌尿外科学会青委会副主委河南省医师协会泌尿外科医师分会常委河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会常委擅长泌尿系肿瘤微创手术，诊治复杂、疑难病例。曾在美国匹兹堡大学医学中心（UPMC）留学，研修微创手术与综合治疗。发表论文30余篇，主持国家级与省级科研项目6项，获科技成果奖6项。主持多项临床新技术
江玮教授：肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，与其他泌尿系统恶性肿瘤比较，肾癌的治疗手段相对单一，很长一段时间以来，传统化疗、放疗疗效不佳。自小分子TKI开启靶向治疗时代以来，随着索拉非尼、阿昔替尼、培唑帕尼等药物的相继问世，晚期肾癌治疗手段逐渐多样化，在局晚期肾癌的新辅助治疗中，靶向治疗可有效使肿瘤降期，帮助保肾以及手术正常开展。而在PD-1出现以后，新辅助治疗方案再度得到革新。
本次病例分享中，通过靶免联合+SBRT取得非常好的效果，提示靶免联合与放疗结合的应用前景。两例病例分别为靶免联合结合手术与放疗，给局部晚期肾癌的治疗带来启发。
杨铁军教授：临床实践中经常遇到局部晚期肾癌患者，本次病例分享值得学习。新辅助治疗理念自乳腺癌推广至多癌种，其目的为对肿瘤进行降期，使手术得以顺利进行，脏器得以保留，此外新辅助治疗也可提前探知肿瘤对药物的反应。病例中因原发灶局部侵犯严重，可能不适宜手术治疗，遂采取SBRT，抗原二次释放，形成“肿瘤疫苗”效应，达到免疫增敏，最终取得较好疗效。
新辅助/辅助治疗优化方案选择
王飞 教授
主任医师，医学博士，博士生导师
海南省人民医院泌尿外科副主任海南省“515人才工程”第二层次人选2020年入选海南省“南海名家”2020年入选海南省“领军人才”中华医学会泌尿外科分会基础学组委员中华医学会男科学分会全国青年委员海南省医学会男科学分会青委会副主任委员海南省医学会男科学分会常务委员主持国家自然基金2项主持海南省国际合作、省自然创新团队基金各1项主持海南省重点科研项目1项
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病例①
患者，女性，41岁。2019年2月8日因“检查发现右肾肿瘤1周”入院，无血尿、腰痛、消瘦等症状。查体示右肾区隆起，右腹部可触及一质硬薄包块。2019年2月28日行泌尿系彩超，示右肾中极可见一110×76mm等回声肿块，内部有坏死灶，考虑肾癌，右肾静脉及腔静脉内无癌栓形成。2019年2月29日行泌尿系CT，示右肾见一不规则团块状软组织密度影，部分突出肾包膜外，最大约9.0×7.7cm，与肝脏、腰大肌分界不清，右肾静脉受挤压，增强扫描动脉期不均匀强化，静脉期及延迟期强化效应减退，病灶周围可见少许迂曲血管影（如图7）。
图7患者基线状态CT
2019年3月8日行经腹腔镜右肾癌根治术，术后病理示右肾透明细胞癌，WHO分级III级；未见脉管内癌栓；输尿管切缘、脉管切缘、脂肪囊及肾上腺未见癌累及；肾蒂、腹膜后淋巴结阴性。
2019年6月及12月术后随访，状况良好。
图8 2019年6月、12月随访CT
2020年5月随访，腹部CT示腹膜后及腹腔内多发肿大淋巴结影，部分融合，边界不清，较大截面约6.8×3.5cm(图9)。
图9 2020年5月随访CT
2020年5月29日行探查减瘤术，病理示（大网膜右侧）（肝肾隐窝处大网膜）（右肝后叶下方脊柱旁处腹膜后隙）（右侧髂血管分叉处腹膜后隙）多发结节状肿物，结合病史及免疫组化结果，符合透明细胞性肾细胞癌术后转移。
2020年6月29日患者开始服用舒尼替尼单药靶向治疗（50mg qd），因服药后出现恶心、呕吐、全身疼痛，服用6-10天后需停药休息，一定程度影响药效，后调整方案阿昔替尼+替雷利珠单抗。2021年8月26日开始长期服用阿昔替尼至今，2021年8月31日至2022年8月20日给予15次替雷利珠单抗免疫治疗，期间复查腹腔多发转移瘤较前缩小、减少。2022年9月20日接受第16次替雷利珠单抗治疗。目前患者带瘤生存，生活质量可。
图10 2021年9月，2022年7月随访CT
病例②
患者，男性，42岁，2019年8月30日因“检查发现右肾肿瘤2天”入院，无血尿、腰痛、消瘦等症状，查体未见明显异常。2019年8月泌尿系彩超示右肾上极可见一66×61×86mm稍低回声肿块，内回声不均匀，考虑肾癌。2019年8月泌尿系CT示右肾上极见一等密度肿块影，突出肾轮廓，最大约8.5×6.1×7.1cm，局部与毗邻肝右叶分界欠清，增强扫描动脉期不均匀强化，静脉期强化减退。腹腔及腹膜后多发小淋巴结。2019年9月颅脑CT示双侧额叶皮层下白质少许腔隙。
图11 患者基线状态彩超
图12 患者基线状态CT
2019年9月6日行经后腹腔镜右肾癌根治术，病理示透明细胞性肾细胞癌，细胞核分级II级，未见脉管内癌栓，肾被膜及肾窦脂肪未见癌侵犯，输尿管切缘及肾门脉管切缘均未见癌。
2019年10月31日患者开始接受术后辅助分子靶向治疗（培唑帕尼 800mg po qd）。2020年1月23日、2020年6月23日及2021年3月17日随访，CT未见肿瘤复发及远处转移。
2021年10月22日随访CT示胸骨骨质破坏，考虑转移瘤。2022年4月7日随访CT示胸骨骨质破坏，右侧第4、11后肋及左侧髂骨骨质破坏。
图13 2020年1月23日随访CT
图14 2021年3月17日随访CT
图15 2021年10月22日随访CT
2021年10月29日行全身骨扫描，示右第一前肋，右侧第4、5、11后肋及髋关节代谢异常，考虑骨转移瘤。
2021年11月5日患者于中山大学附属肿瘤医院行PET/CT示全身多发骨病灶，骨密度增高/骨质破坏高度摄取PSMA，考虑转移；右胫骨骨髓腔片状稍高密度影，高密度摄取PSMA，疑转移；余多根肋骨骨质欠均匀，摄取PSMA。
2021年11月11日起于中山大学附属肿瘤医院接受靶免联合+抗骨转移治疗（阿昔替尼 5mg qd po + 信迪利单抗 200mg ivd d1 Q3W + 唑来膦酸。治疗至2022年9月28日总计11个疗程（中途因疫情暂停）。目前阿昔替尼维持治疗。
图16 2022年3月7日随访CT
图17 2022年6月13日随访CT
图18 2022年9月19日随访CT
病例③
患者，男性，57岁，右肾盂癌根治术后，病理示乳头状肾细胞癌，G3，侵犯肾窦脂肪，可见脉管内癌栓。
图19 患者CT
病例④
患者，女性，33岁，右肾癌根治+右心房、腔静脉切开取栓+左肺下动脉切开取栓，病理示小圆细胞恶性肿瘤，考虑骨外尤因肉瘤，侵犯肾实质及肾盂，可见大量脉管内癌栓，肾门脉管切缘见癌组织累及。
图20 患者CT
讲者解析
对于病例①患者，是否采取微创手术值得思考讨论，如果采取开放性手术，或可更好把控无瘤原则，降低复发风险。而术后辅助治疗的开展，应针对术前辅助检查结果积极考虑，此外对于原发肿瘤不大的患者，也应谨慎远端骨转移甚至内脏转移的出现，如何识别并预警值得讨论学习。
专家点评
董培教授：对于病例④这样较为复杂的肉瘤患者，建议转诊至肉瘤科，明确肿瘤对化疗、免疫治疗的敏感性，或通过基因检测后选择靶向治疗。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。关于病例③的辅助治疗方案选择，结合今年ESMO上的研究结果，针对更高危、可能具有微转移病灶患者，可以选择术后辅助免疫单药治疗。另外，肾癌具有较高异质性，骨转移在肾癌中并不罕见，可能原发病灶控制得很好时也会出现骨转移病灶，需要对患者保持长期随访。
对于类似本次病例分享中遇到的疑难病例，值得临床工作者以更多时间、精力进行思考：如何采取更加个体化、更加全面的治疗手段使患者真正获益？既往肾癌对化疗并不敏感，肾癌治疗主要依赖外科，如今随着多学科手段的进步，临床工作者可以产出更加全面的治疗策略，以降低患者复发风险，并在复发后积极处理。期待后续类似的病例分享活动以共同提高诊疗水平，积累经验，改变临床实践，给患者提供更加优化的治疗。
本文转自肿瘤资讯（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）
