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临床常用这4个标准！
撰文 | Albert
胸腔积液是一种容易被忽视但又隐藏重要线索的临床表现。多数情况下，胸腔积液可由感染、恶性肿瘤、结缔组织病等常见病因引起，但某些少见病因所致胸腔积液，往往具有特异的临床表现和治疗方案。
今天我们给大家分享一个结节病相关性胸腔积液（sarcoidosis-associated pleural effusion，SAPE）病例，本文将对这一罕见病因所致胸腔积液的诊治进行了深入探讨，以供临床医师学习借鉴。
病例导入
患者为74岁男性，因进行性呼吸困难、端坐呼吸和双下肢水肿2个月就诊。患者自诉病程中无咳嗽、咯血、发热、盗汗及体重减轻等表现。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性心房颤动病史。吸烟史50包/年，7年前已戒烟。
入院查体：血压140/70mmHg，脉率90次/分，呼吸20次/分，室内空气下经皮氧饱和度96%。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱并可闻及湿啰音，右下胸叩诊浊音。双下肢凹陷性水肿。无颈静脉怒张。
实验室检查：白细胞计数6.9×109/L，B型钠尿肽189pg/mL。胸部X线片示右侧胸腔积液（图1），床旁胸部超声提示右侧无回声胸腔积液（图2）。胸部CT显示右侧大量胸腔积液，多发钙化和非钙化纵隔、肺门淋巴结病，以及散在肺内结节（图3）。
图1：胸部X线示右侧胸腔积液
图2：胸部超声示右侧无回声胸腔积液
图3：胸部CT示右侧大量胸腔积液，纵隔及肺门多发淋巴结肿大、钙化，肺内散在结节（红色箭头）
诊断性胸腔穿刺抽出淡黄色胸水，胸水常规分析示：白细胞数2，900/mm³，淋巴细胞占88%，中性粒细胞占2%；乳酸脱氢酶（LDH）76IU/L，总蛋白4.1g/dL。血清LDH 96IU/L，总蛋白6.4g/dL。胸水涂片及结核杆菌、真菌培养均阴性。考虑到恶性肿瘤可能，遂行胸腔镜下胸膜活检术。
从胸水分析到胸膜活检：
SAPE诊断的关键步骤
活检病理结果（图4）显示，淋巴结和胸膜组织内均可见非坏死性肉芽肿性炎症及多核巨细胞浸润。结合临床表现及相关辅助检查，诊断为结节病相关性胸腔积液（SAPE）。
图4：病理活检示淋巴结（A）及胸膜（B）内非坏死性肉芽肿伴多核巨细胞浸润（HE染色，×100）SAPE是结节病肺外表现之一，常在结节病初期出现。由于肉芽肿性炎症直接侵犯胸膜导致毛细血管通透性增加，胸腔内渗出增多形成胸腔积液。偶尔，纵隔或肺门淋巴结肉芽肿压迫淋巴引流受阻，或肺内病变致肺不张，也可导致继发性胸腔积液。
胸腔积液多为淋巴细胞为主的渗出液，淋巴细胞比例可达80%。与其他渗出液不同，SAPE胸水蛋白升高但LDH常正常或轻度升高。由于积液中淋巴细胞多为结节病特异性聚集，胸水CD4/CD8比值及血管紧张素转换酶测定对SAPE诊断价值有限。
明确SAPE诊断的金标准是胸膜活检，但由于具有创伤性，临床上也常根据以下标准做出诊断：
（1）存在结节病肺外器官受累证据；
（2）胸水白细胞>0.5×109/L，淋巴细胞>50%；
（3）除外其他可引起淋巴细胞性胸腔积液的疾病；
（4）激素治疗后胸水消退。
但需注意，1/4的SAPE胸膜活检未见肉芽肿，故以上诊断标准仍有一定局限性。
淋巴细胞主导的渗出液：
SAPE的临床“指纹”
结节病是一种病因未明的肉芽肿性疾病，可累及全身多个器官系统。肺和胸膜受累最为常见，发生率超过90%。然而，结节病患者出现胸腔积液却并不多见，文献报道的发病率约1%。
临床表现：
相较于其他病因，SAPE具有一些独特的临床表现。从人群分布来看，SAPE患者多为50岁以上成年人，无明显性别差异。从病程看，SAPE常在结节病确诊时发现，多见于I-II期胸部X线分期。而III-IV期晚期患者，由于大量肺纤维化导致胸膜增厚粘连，反而少有胸腔积液出现。
SAPE临床表现缺乏特异性，常表现为活动后气短、端坐呼吸等，与结节病肺受累或胸腔积液本身有关。胸腔积液多为单侧，量中等，极少出现大量积液或引起心脏压塞。结节病肺门或纵隔淋巴结病变常同时存在。
诊断：
胸水分析是诊断SAPE的关键。积液外观多为浅黄色、偶尔可见絮状物。细胞计数及分类是最重要线索，SAPE胸水中淋巴细胞常>80%，且多为CD4阳性T细胞。SAPE是渗出液，但与结核性胸膜炎等常见病因相比，蛋白升高而LDH升高往往并不明显。ADA、血管紧张素转换酶等检测对SAPE诊断意义不大。胸水涂片和培养有助于排除感染性病因。
胸膜活检是明确诊断的金标准。非坏死性肉芽肿伴多核巨细胞浸润是SAPE的典型病理改变。然而，约25%的活检阴性。考虑到创伤风险，临床上更多依赖于临床诊断标准。
鉴别诊断：
结核、真菌等肉芽肿性感染是SAPE最常见的鉴别诊断，二者胸水表型接近。但感染性胸膜炎常伴有全身中毒症状如发热、盗汗，结核感染者结核菌素试验多阳性；而SAPE患者一般无明显感染症状，结核菌素试验阴性。
恶性肿瘤，尤其淋巴瘤是SAPE另一个重要鉴别诊断。有研究称，恶性胸腔积液淋巴细胞比例多80%。但个别淋巴瘤患者，胸水淋巴细胞比例可高达90%。此外，恶性肿瘤患者胸水肿瘤标志物如CEA升高有助于鉴别。
治疗：
试练：根据该疾病的特性，你知道应该选用什么药物进行治疗吗？疗程多长呢？
小结：警惕结节病的“胸腔表现”
SAPE虽为结节病的少见表现，但对疾病的早期诊断和治疗有重要提示意义。对于病程中出现的以淋巴细胞为主的单侧胸腔渗出，尤其有肺门/纵隔淋巴结肿大等结节病表现时，均应考虑SAPE可能。
胸水常规生化、涂片及培养、胸膜活检等有助于除外感染、肿瘤等常见病因。但由于SAPE缺乏特异性临床表现，单一实验室指标诊断价值有限。结合胸部影像、支气管镜及临床诊断标准进行综合判断，有助于提高诊断准确率。
参考文献：
[1]Khatim I, Judson MA, Htoo A, Chopra A. A 74-Year-Old Man With Dyspnea. CHEST. 2023;164（3）:e75-e78.
责任编辑：Lin
