*仅供医学专业人士阅读参考
慢性咳嗽诊疗思路，一例探析！
整理 | silence
咳嗽是临床常见的呼吸症状之一，常由多种疾病因素诱发，大家对于咳嗽的分类和对症治疗药物已经很熟悉，但是，临床遇见慢性咳嗽患者久治不愈，你如何确定病因？接下来让我们跟着《呼吸医学特色病例实战》课程中，广州医科大学附属第一医院林明通医生为大家解析慢性咳嗽病因探查思路，让我们一起来学习~
病例介绍
患者女，20岁，主诉咳嗽3年。
┃ 现病史：
患者感冒后出现咳嗽，干咳，无昼夜差别，入睡缓解；油烟等刺激气味及进食辛辣食物可诱发咳嗽，无季节规律；无喘息、胸闷，无鼻塞、流涕，无咽痒，无反酸、嗳气、烧心。去年当地医院胸片提示心肺未见明显异常；诊断“支气管炎”，予“复方甲氧那明、氯雷他定”治疗2周，咳嗽缓解。停药后复发。患病以来，自行间断服用“阿奇霉素、复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊、氯雷他定”等药物治疗，无效。
┃既往史：
既往体健，否认ACEI等用药史，否认哮喘、肺结核等病史，否认食物药物过敏史。
┃个人史：
学生，无烟酒嗜好，无粉尘、有毒有害气体及放射性物质接触史。
┃ 体格检查：
体温36.8℃，脉搏104次/分。头颅五官无畸形，颈无抵抗，咽部未见明显充血，双侧扁桃体无肿大。心界不大，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未及，肝区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，各椎体无压，生理反射存在，病理反射未引出。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音及Velcro啰音。全腹软，左、上、下腹轻压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，无输尿管压痛。四肢关节活动可，无红肿，无杵状指（趾），四肢无明显水肿。
慢性咳嗽病因诊断原则和流程
1、重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。
2、根据病史选择有关检查，由简单到复杂。
3、先考虑常见病（如CVA、UACS、EB、GERC、AC），后考虑少见病。
4、诊断和治疗应同步或顺序进行。
5、治疗有效是明确病因的前提。
6、治疗无效时应评估是否诊断错误、治疗强度和时间是否足够、有无影响疗效的因素，如职业或环境暴露因素。
图1：慢性咳嗽诊断流程图┃ 辅助检查：
胸部螺旋CT：双肺未见明显异常；
肺通气+支气管激发试验：肺通气功能正常，乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性（轻度）。
诱导痰：Neu 6%，Mac 94%，EOS 0%，Lym 0%；
FeNO：29 ppb；
血常规：WBC 8.11×109/L，Neu% 61.7%，EOS 0.11×109/L，EOS% 1.3%
┃ 总结：慢性咳嗽，干咳，夜间咳嗽；支气管激发试验阳性。
思考一下：
1、你首要考虑何临床诊断？
2、需与哪些疾病进行鉴别？
3、给予什么药物进行治疗？
┃ 临床诊断：咳嗽变异性哮喘
┃ 鉴别诊断：
1、咳嗽优势型哮喘
咳嗽为主要表现，伴有喘息等典型哮喘症状，支气管激发试验阳性。
2、嗜酸粒细胞性支气管炎
咳嗽为主要表现，诱导痰EOS≥2.5%，FeNO多升高，支气管激发试验阴性。
3、上气道咳嗽综合征
慢性咳嗽、咳痰，伴有鼻塞、流涕，鼻窦CT鼻窦炎改变等。
4、胃食管反流性咳嗽
慢性咳嗽，白天为主，伴有反酸、烧心等反流症状，食管反流监测AET>6%和SAP>95%。
┃ 治疗：
予布地奈德福莫特罗粉吸入剂 bid+孟鲁司特钠10mg qd 抗哮喘治疗2月；
┃ 结果：咳嗽未改善
否定上述诊断，进一步检查；
进一步检查，探查病因
辅助检查
鼻窦CT：未见明显异常；
肺通气+激发（复查）：通气功能正常，支气管激发试验阴性；
食管反流监测：DeMeester评分0.4；酸暴露时间百分比（AET）0%，反流总次数19，SAP（酸反流）0%，SAP（弱酸）79%，SAP（弱碱）0%。咳嗽与反流不相关；
总IgE：19 kU/L；
混合三项特异性IgE：食物混合 0.04 kU/L、吸入 0.10 kU/L、真菌0.06 kU/L。
┃ 排除UACS、GERC、AC、EB。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021).中华结核和呼吸杂志，2022.45(01):13-46.
[2]Bhatia, et al. Int J Psychiatry Med, 2002.
[3]Lai, K., et al. J Thorac Dis, 2021.
[4]Lai, K., et al. Ther Adv Respir Dis, 2022
[5]Vertigan, A.E., et al.Chest, 2015.
本文整理自医学界医生站APP《呼吸医学特色病例实战》课程内容
责任编辑：Lin
