鼻用糖皮质激素：过敏性鼻炎阶梯治疗的核心基石与临床实践_

过敏性鼻炎（AR）是全球范围内最常见的慢性炎症性疾病之一，影响10%-40%的人口，中国成人自报患病率从2005年的11.1%上升至2011年的17.6%，儿童患病率高达15.79%[1-2]。AR患者不仅面临鼻塞、流涕、打喷嚏等典型症状困扰，还常合并哮喘、鼻息肉等疾病风险，66.1%的常年性AR患者存在睡眠障碍，严重影响患者生活质量[3]。目前，药物治疗是AR管理的最主要手段，临床需基于症状严重程度和病程，实施初始治疗+随访治疗策略。本文将梳理AR的治疗策略以及药物应用规范，为临床提供参考。

AR的初始治疗：

根据AR严重程度选择单一或联合方案

为了有效控制AR症状并减少复发，AR的治疗策略通常分为初始治疗和随访治疗两个阶段。目前，AR的治疗仍以药物治疗为最主要手段，一线用药有鼻用糖皮质激素（INCS）、第二代鼻用或口服抗组胺药及白三烯受体拮抗剂。

初始治疗是指在确诊AR后，根据患者症状的严重程度和类型，选择合适的治疗方案，其目标是迅速缓解症状，改善患者的生活质量，并为后续治疗打下基础。初始治疗患者应根据患者AR严重程度进行分类，可分为轻度、中-重度间歇性、中-重度持续性，然后选择不同的治疗方案。国内外指南对于AR的临床分类方式和治疗策略如下：

➤轻度和中重度间歇性AR

轻度AR患者为症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习等）未产生明显影响的患者。

中-重度间歇性AR患者为症状较重或严重，对生活质量产生明显影响，症状发作

2022年中国最新指南推荐，对于轻度AR和中-重度间歇性AR患者，使用一线药物单一治疗通常能获得良好的疗效[4]。在我国，大部分AR患者为轻度AR和间歇性AR患者，因此，一线药物单药治疗在我国覆盖的人群广泛。

➤中重度持续性AR

中-重度持续性AR患者为症状较重或严重，对生活质量产生明显影响，症状发作≥4d/周，且≥连续4周的患者。

国内外指南对于中-重度持续性AR，均推荐初始联合治疗[4-6]。

AR的随访治疗：

根据AR治疗效果施行阶梯治疗方案

随访治疗是指在初始治疗后，根据患者的症状缓解情况和治疗反应，调整治疗方案，以维持症状的长期控制，其目标是防止症状复发，减少药物副作用，并根据患者的具体情况调整治疗方案。以下是随访治疗的具体内容：

➤治疗效果评估

在初始治疗后，医生需要定期评估患者的症状缓解情况。通常通过症状评分、生活质量问卷等方式进行评估。如果症状得到显著缓解，可以考虑逐步减少药物剂量或调整药物种类。

➤降阶梯治疗

对于症状得到良好控制的患者，可以逐步进行降阶梯治疗。降阶梯治疗是指在症状缓解后，逐步减少药物剂量或联合用药的数量，以减少药物副作用并维持症状控制。例如，可以从联合治疗逐步过渡到单一药物治疗，或从高剂量药物过渡到低剂量药物。

➤升阶梯治疗

如果在随访过程中发现症状没有得到充分缓解或出现复发，可以考虑升阶梯治疗。升阶梯治疗是指增加药物剂量或联合用药，以更有效地控制症状。例如，可以增加INCS的剂量，或在INCS的基础上联合使用其他药物，如抗组胺药或白三烯受体拮抗剂[4]。

INCS具备抗炎优势，

在不同指南的AR全程治疗中占据基础和重要地位

上文已提及国内外指南对于中-重度持续性AR，均推荐初始联合治疗。但关于具体的联合方案，国内外不同指南的推荐各有不同。

■ 2015年美国耳鼻喉学会（AAO）指南推荐INCS可联合鼻用抗组胺药或羟甲唑啉治疗。鼻用抗组胺药推荐联合INCS治疗，其与其他药物联合的数据有限[7]。

■ 2020年变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南根据视觉模拟评分（VAS）选择初始治疗药物。若VAS≥5，且持续性鼻炎患者推荐INCS单药或INCS+氮卓斯汀联合治疗。开始治疗后每天重新评估VAS，直至治疗第3天。若VAS[5]。

■ 2020年美国过敏、哮喘和免疫学学会（AAAAI）指南推荐，一线推荐的联合治疗为鼻用抗组胺药+INCS；不推荐一线使用的方案为：二代口服抗组胺药+INCS，二代口服抗组胺药+伪麻黄碱。推荐不明确的方案为：二代口服抗组胺药+白三烯受体拮抗剂，当症状得到完全控制时，如果过敏原不再存在，则可维持或降阶梯/停止治疗[6]。

■ 2020日本变态反应学会（JSA）指南则是可以根据患者症状类别的不同，个体化选择不同联用方案。比如对于鼻痒、打喷嚏的患者，推荐INCS+鼻用抗组胺药联合治疗；对于鼻痒、打喷嚏、有眼部症状的患者，推荐INCS+二代口服抗组胺药联合治疗；对于以鼻塞为主的患者，推荐INCS+白三烯受体拮抗剂联合治疗；对于严重鼻塞症状的患者，推荐INCS+鼻用减充血剂联合治疗；对于持续流鼻涕的患者，推荐INCS+鼻用抗胆碱能药联合治疗[8]。

■ 《2022中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》对于中-重度持续性AR，推荐在首选INCS的基础上联合第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂。其中，对于季节性AR的治疗，可选择INCS联合第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药；对于常年性AR的治疗，则建议联合使用INCS和鼻用抗组胺药；对于鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR，在INCS基础上联合使用白三烯受体拮抗剂以增强疗效；对于鼻塞症状严重的AR患者，在INCS治疗时联合使用鼻用减充血剂2-4周，能明显提高疗效[4]。

以上指南推荐的联合治疗虽有不同，但可以看出INCS占据重要地位，是联合治疗的基础。INCS贯穿于AR患者的全程治疗，无论是单药还是联合治疗，INCS都占据着重要的地位。在升级治疗时，INCS为联合治疗的基础；在降级治疗时，需INCS最低维持剂量持续治疗，因此INCS也是升降阶梯治疗的基础。INCS具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，其可有效抑制鼻黏膜和分泌物中嗜酸粒细胞的募集，降低炎症反应[9]。

研究显示，以布地奈德为基础的联合治疗疗效显著：与单药治疗相比，布地奈德+氮卓斯汀联合治疗显著改善鼻部症状[10]；布地奈德+氮卓斯汀联合治疗使鼻腔更加通畅[11]；布地奈德+孟鲁司特联合治疗显著改善鼻塞症状[12]。