概 述
胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置更低的水封瓶,以便排出气体或收集胸腔内的液体,使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后,对于疾病的治疗起着十分重要的作用。
胸部的解剖及生理功能
1、胸部骨骼解剖及功能
胸壁由12对肋骨构成,其中第1-7对肋骨在前后方分别与胸骨和脊柱通过关节相连。第8-10对肋骨在前方与肋软骨相连。最下面的第11对、第12对肋骨前方游离,称为“浮肋”。每一肋骨的近下缘走行着神经血管束,包括肋间动、静脉以及肋间神经。
第一肋骨的独特之处在于其上有斜角肌的止点,因此它需要承受这些颈部肌肉运动所带来的应力。上方的肋骨(第1-3对)受到肩胛骨、锁骨及软组织的相对保护,而位于下方的“浮肋”则相对活动。因此,较易损的中间肋骨(第4-7对)最易在钝挫伤中受损。上部肋骨骨折反映了创伤的作用力较大,并有可能损伤大血管及肺实质。
肋骨充当了呼吸时的一个单元,其在前后以及冠状面上运动。这种协调的肋骨运动与膈肌和肋间肌的运动一起完成吸气(通过增加胸腔内容积和降低胸腔内压)和呼气(通过降低胸腔内容积和增加胸腔内压)。
2、胸部肌肉解剖及功能
胸部肌肉主要是由胸上肢肌和胸固有肌组成。胸上肢肌包括胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、前锯肌。胸固有肌主要是肋间肌。也可分为上胸、中胸、下胸,中间胸沟。
胸大肌位置表浅,覆盖胸廓前的大部,呈扇形,宽而厚。起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处,各部肌束集合向外,以扁腱止于肱骨大结节嵴。
作用:可使肱骨内收和旋内;当上肢上举固定时,可上提躯干,并上提肋,协助吸气。
胸小肌位于胸大肌的深面,呈三角形。起自第3-5肋,止于肩胛骨喙突。
作用:牵拉肩胛骨向前下方;如肩胛骨固定,可上提第3-5肋,协助吸气。
前锯肌位于胸廓侧面,以肌齿起自上8或9个肋骨外面,肌束向后内行,经肩胛骨前面,止于肩胛骨内侧缘。
作用:可拉肩胛骨向前,并使肩胛骨紧贴胸廓;如肩胛骨固定,则可提肋,协助吸气。
胸膜腔
胸膜腔是由脏、壁胸膜之间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔。
胸膜腔左右各一,完全封闭,左右胸膜腔互不相通,在呼吸过程中,两层胸膜分泌的少量胸膜液起到润滑的作用。
腔内保持 -10 — -8cmH2o的压力,吸气时负压增加,呼气时负压降低。
适应症
1、各种类型气胸气胸时胸外科常见急症,多数需要及时处理,尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸,以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需使用机械通气的气胸;对于少量(通常认为<30%)、初次发作、无重大合并症的自发性气胸,可以采取保守观察或胸穿抽气的方法,但复发率较高,需要严密观察气胸发展情况。
2、中等量以上的胸腔积液各种原因导致的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵膈,引起呼吸困难、心悸、端坐位呼吸等症状,通常需反复抽水并做相关胸水检查明确病因,但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液,需要考虑胸腔闭式引流,这种情况多见于肿瘤性胸水(如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性肿瘤),常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等;也可见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染(多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等),经过胸腔闭式引流,在原发病得到控制后多可以缓解。
5、血胸、血气胸 血胸来源包括:
a肺裂伤出血:继发于外伤、肿瘤破溃等;
b胸壁出血:创伤或粘连带撕裂;
c心脏或纵膈大血管出血;若胸腔穿刺抽出血液,可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜,因胸腔穿刺不易排净积血,反复穿刺还可能导致感染。一旦确诊血胸或血气胸,如果出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现,应及时开胸止血。
下列征象可供判断胸腔内有无进行性出血:
a临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者;
b输血后血压不回升或升高后又迅速下降;
c胸腔引流血量>200ml/h,连续3h以上;
d胸腔引流出的血液很快凝固,均说明有活动性出血。应尽快行开胸手术止血。
6、开胸术后
禁忌症
1、严重的凝血功能异常、出血倾向
2、终末期肿瘤、终末期肝性胸水
3、严重分隔多房性胸水
目 的
1、最基本的目的在于持续引流胸腔积气、积液(血、脓、胸水、乳糜等),从而促进肺膨胀、恢复胸腔正常负压,以改善、恢复正常呼吸功能,尤其是当积气、积液的量较大、预期可能进行性增加或合并感染等需要尽可能持续通畅引流的情况;
2、其他还包括需要多次胸腔内注射抗肿瘤药物、胸膜粘连剂或抗生素药物等;
3、或者需要经过胸管获得胸水标本等情况。
4、胸腔闭式引流可以做到持续、大量、快速引流,还可根据引流的性状、引流量的变化对胸腔内的情况进行动态观察。
引 流 原 理
正常情况下胸膜腔内压力为负压,随呼吸而变,一般呼气时压力-5~-3cmH2O,吸气时-10~-8cmH2O。胸腔闭式引流管一端置入胸膜腔内,另一端接闭式引流(水封瓶或干封),从而使胸腔内的气、液体能克服3~4cmH2O的压力,通畅的引流出胸腔外,而外界空气、液体不会被吸入胸腔。
胸管口径 口径越粗,引流越充分但创伤越大,口径越小创伤越小但引流不充分,合理的口径能够在充分引流的前提下做大创伤最小。一般在-10cmH2O的压力下,内径6mm的胸管,可排出的最大气流量大约15L/min。胸管的标号与内径通常是20F为4.72mm,24F为5.87mm,28F为6.88mm,32F为7.95mm,36F为9.09mm。
操 作 方 法
1、 术前用利多卡因局部麻醉。
2、 患者取半卧位(生命体征未稳定者,取平卧位)。积液(或积血)引流选腋中线第6~7肋间进针,气胸引流选锁骨中线第2~3肋间。
4、消毒手术部位。
5、 局部浸润麻醉切口区胸壁备层,直至胸膜并可见积液或积气抽出;沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm,沿肋骨上缘伸入血管钳,分开肋间肌肉各层直至胸腔;见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm,以丝线缝合胸壁皮肤切口,并结扎固定引流管,敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶,引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
4、 胸膜腔大量积气、积液者,开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml,防止 发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后,再逐步开放止血钳 。
护理措施
一、固定引流管
1、固定胸闭引流的管道:
2、引流管下端始终保持没入水中3-4cm,并保持直立,避免空气进入。
调压瓶的盖子上有三个口,左边口(5号管)接水封瓶,右边口(7号管)接负压吸引机,中间口则接压力调节管(6号管),调压瓶的压力调节管就好比高压锅的限压阀。当用负压吸引时,如果吸引形成的负压过大,而又没有压力调节管时,那么这个过大的负压直接传递到胸腔,极端情况下是可能造成肺脏组织破坏的。而如果有压力调节管(一端在水下8-12 cm,另一端直通大气),那就高枕无忧了。一旦调节的负压过大,超出设定的8-12 cm水柱的压力,空气就会从压力调节管进入,缓冲调压瓶里面的压力,胸腔承受的负压就不会超过预设值。为什么是8-12 cm水柱?因为这个时候负压效果已经很明显,而且相对安全。
3、水封瓶的位置,应低于胸腔出口平面60cm以上。
4、搬运病人时和外出检查时,要将引流管夹闭(漏气明显者,不可以夹闭引流管)。
5、下床活动时,引流瓶的位置应低于膝盖并保持平稳。
6、引流管固定时要留有余地,防止翻身时牵拉脱落。但是也不宜过长,以免扭曲、打折或受压。
7、引流瓶要每日更换。护士更换引流瓶时,积极配合,护士会用两把大止血钳夹住引流管,防止液体和空气倒流进入胸腔。
拔管的指征
1、胸管内没有气体逸出;
2、在没有胸腔内感染、出血,并且引流通畅的前提下,24h引流量<100mL;
3、查体双侧呼吸音清晰、对称;
4、拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好,无明显液、气胸。
5、拔管方法:
(1)拔管时,一般先拆缝线,在深吸气后屏住呼吸,医生会迅速拔出导管,并立刻用凡士林纱布覆盖,宽胶带密封,并加压包扎1天。
(2)剪断固定引流管的缝线,用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处,嘱患者用力深吸气后屏气,然后快速拔出胸管,压紧引流口敷料,胸带加压包扎。
(3)对于较瘦且置管时间(>1周)者,拔管前最好缝好引流管的预置线,拔管的同时系紧缝线,避免漏气。
(4)拔管时指导患者深吸一口气,吸气末迅速拔管,用凡士林纱布封住伤口,包扎固定。
(5)拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状,切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。
并发症及处理
3,预防感染:
一切均应坚持无菌操作,换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好,保持引流管、接管及引流瓶清洁,定时用无菌蒸馏水冲洗;水封瓶应位于胸部以下,不可倒转,维持引流系统密闭,接头牢固固定,以预防胸腔内感染。
4、皮下气肿:
通常情况下,对于皮下气肿无需特殊治疗,但应及时控制气体的来源,包括气胸的引流,手术治疗气管、支气管、肺或食管的损伤等。如果及时去除了这些引起气肿的原因,一般皮下气肿往往可以在几天之内自行吸收。
财经自媒体联盟
4000520066 欢迎批评指正
All Rights Reserved 新浪公司 版权所有