案例回顾
患儿，女，14岁，因“发热10余天，头痛、恶心7天”于2024年3月28日10:24以“病毒性脑炎”收入院。
患儿入院时，意识清晰，精神欠佳，伴头晕、头痛，为阵发性钝痛，顶枕部疼痛为著，伴恶心，疼痛评分为2分。患儿咽部充血，双侧扁桃体稍肿大，体温为36.4℃，脉搏为96次/分，呼吸频率为20次/分，血压为105/77mmHg，儿童早期预警评分为0分。
入院后遵医嘱给予患儿阿莫西林克拉维酸钾抗感染、甘露醇降颅内压、保护胃黏膜及补液等对症治疗。
3月28日17:00，护士巡视病房，发现患儿家属陪同患儿在病区走廊行走，患儿突然晕厥，护士立即上前查看，患儿意识清，精神差，口唇、面色苍白，手足凉，测血压为92/50mmHg，心率为57次/分，血糖为3.8mmol/L。
数秒后，患儿清醒。评估患儿，将患儿安全就近转移至穿刺室，给予面罩吸氧，流量为2升/分，遵医嘱为患儿进行心电图检查，结果显示“窦性心律、QT间期延长”，遵医嘱予患儿5%GS 250ml静脉滴注。5分钟后，患儿自述病情好转，立即将患儿安全转移至病房。
责任护士再次评估患儿，患儿血红蛋白为85g/L，提示中度贫血。询问患儿后了解，患儿月经第3天。患儿入院后，进食少，一直卧床休息。晕厥时伴眼前发白，伴数秒意识丧失。且患儿输注甘露醇，患儿血压为92/50mmHg，护士考虑患儿晕厥与低血压有关。立即与医师沟通，遵医嘱继续监测患儿血压，给予心电监护，示心率为72次/分，血氧饱和度为100%，呼吸频率为20次/分，血压为90/67mmHg。
表1 患儿血压变化
经治疗，患儿病情好转，无头晕、头痛，未再出现晕厥，于4月2日治愈出院。
知识链接
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状，如黑蒙、乏力、出汗等。
依据病理生理特征，将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压晕厥和心源性晕厥。
案例分析
1.病毒性脑炎会导致晕厥吗？
此患儿为病毒性脑炎患儿，病毒性脑炎是多种病毒感染引起的颅内急性炎症，可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、抽搐、失语、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、精神行为异常、意识障碍、肢体活动障碍等症状，以及面瘫、偏瘫、共济失调、病理征阳性、脑膜刺激征阳性、眼球震颤等神经损害定位体征。病毒性脑炎有中枢神经系统表现，可能会有不同程度的意识改变，可能会有晕厥发生。
2.与该患儿输注甘露醇有关系吗？
该患儿快速静脉滴注甘露醇，其主要分布于血液中，不易从毛细血管透入组织，故能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生细胞内脱水作用。注射甘露醇后，迅速增加尿量及尿Na+、K+的排出，排Na+的能力是滤过Na+能力的15%，一般用药后10分钟左右发生作用，2～3小时利尿作用达到高峰。甘露醇通过利尿脱水使颅内压降低，可能会导致低颅压。而低颅压可能会有头痛、恶心、呕吐、头昏、眩晕、眼花、耳鸣、疲倦乏力、意识障碍、共济失调等症状。所以，输注甘露醇可能会导致低颅压，而低颅压患儿可能会发生晕厥。
3.晕厥与体位转变原因有关吗？
直立性低血压是由于人体从卧位或蹲位突然转变为坐位或立位引起血压下降。在直立倾斜或直立3分钟内血压显著下降，收缩压下降大于20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下，或舒张压下降大于10mmHg。
直立性低血压临床症状的出现与大脑血流灌注不足有关。当人体站立位时，约有500～1000ml血液聚集在下肢和内脏器官，静脉回流量减少，从而导致心排血量 减少40%以及动脉压下降。血流动力学的改变刺激主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器，交感神经冲动增加，从而外周血管阻力增加，回心血量和排血量增加，使血压的下降量减少。常见的脑部症状主要有眩晕、视力障碍，包括视力模糊、灰蒙、管状视野、盲点、短暂性黑蒙及色觉障碍，有时可伴有意识障碍及认知障碍，甚至晕厥。
4.贫血会导致晕厥吗？
表2 贫血分度
该患儿血红蛋白为85g/L，为中度贫血。那么，贫血是否导致晕厥呢？
血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，其含量降低会导致红细胞携带氧气的能力减弱。大脑对氧气的需求非常高，当输送至大脑的氧气量不足时，易引起头晕、乏力等症状，严重时可导致晕厥。该患儿血红蛋白85g/L，中度贫血，可能会引起晕厥。
5.晕厥是心源性原因导致的吗？
患儿晕倒后，即予患儿心电图，示：窦性心律、QT间期延长。查阅相关文献，QT延长也可能导致患儿心源性晕厥。
所以，该患儿发生晕厥的原因是什么呢？
综上5条我们可以看出，患儿本身疾病因素、甘露醇导致的低颅压、直立性低血压、贫血、心源性因素都有可能导致患儿晕厥，除外精神心理因素也有可能使患儿晕厥。了解可能导致患儿晕厥的因素后，工作上怎么做才能最大限度地避免这种情况发生？患儿发生晕厥后应该怎样积极应对处理？
反思总结
1. 警惕患儿坠床风险。本案例中，患儿综合跌倒/坠床风险评估评分为11分，提示低风险，因此，护士为患儿执行标准预防，且患儿认知能力完好，责任护士容易忽视跌倒/坠床宣教，但患儿为病毒性脑炎，不仅有常见的头晕头痛，还有引发晕厥的可能，我们应对患儿及家属个性化宣教。
2. 患儿输注甘露醇，常规进行药物宣教时，一般较关注甘露醇药物外渗、穿刺部位疼痛、饮食方面，未关注甘露醇可能会引起低颅压，而低颅压可能会导致患儿晕厥，因此在进行药物宣教时，应告知患儿及家属以及相关注意事项。
3. 对于头晕、头痛大龄患儿，告知起床三部曲，即平躺30秒，坐30秒，站30秒，以起到缓冲作用，预防直立性低血压。
4. 儿科系统不常规评估患儿月经情况，青春期女生也“羞”于说，那么责任护士在评估时采集的信息就不全面，这就要求责任护士应该有效沟通，深入了解患儿，同时还应关注患儿化验结果，时刻警惕突发症的发生，做好应急准备。
5. 患儿发生晕厥，作为医务人员首先自身需要保持冷静，判断患儿意识状态、检查呼吸心跳，同时通知呼叫其他医务人员，详细记录当时发作情况，为医师提供诊断依据。平时需要多做应急预案，演练，在紧急情况下迅速采取行动。
6. 另外，患儿晕厥的原因复杂多样，临床中需要全面综合考虑，这就要求我们不断学习前沿知识，提高综合素养，从而提升护理质量和患儿安全。
参考文献：
[1]买迪娜·艾尼,涂丹娜.儿童血管迷走性晕厥的发病机制及诊疗进展[J].重庆医学,2023,52 (7):1078-1083.
