本文作者：上海市第七人民医院严世芸国医大师工作室 杨晓利 陆阳 鲁成
胸闷胸痛这个话题在日常生活中经常被提及。很多人心脏一出现不舒服，首先很害怕是急性心肌梗死，担心自己的心脏是不是出现了问题，入院查冠脉造影阴性又不是冠心病，但症状仍时有发作，此时要小心冠状动脉微循环是否出现了障碍。具体怎么回事，听严世芸国医大师传承人娓娓道来。
一、什么是冠状动脉微循环障碍？
冠状动脉微循环障碍（CMD）指微循环血管扩张受损，导致血流灌注不能匹配正常心肌需求，进而导致患者出现心绞痛或者类心绞痛表现，在排除阻塞性冠状动脉疾病的情况下心电图出现缺血性改变。
二、冠状动脉微循环障碍的诱因和危险因素有哪些？
冠状动脉微循环障碍的发生往往与人们的日常生活方式等有关，总结归纳起来，就是“五大诱因”和“三大危险因素”。
其中“五大诱因”分别是情绪波动大（紧张、焦虑、生气、抑郁等）、气候变化大（比如昼夜温差大，天气突然转凉等）、饱食（吃饭过饱）、劳累（不论是体力还是脑力、压力等过于劳累）和熬夜（年轻人大多喜欢玩手机，长期休息不好等），在此过程中，男性患者还牵扯吸烟饮酒等不良生活习惯也会导致心脏病发生。
“三大危险因素”分别是高血压、高血糖和高血脂。
三、如何诊断冠状动脉微循环障碍？
每一个来胸痛中心就诊的患者可能会有胸闷、胸痛及心慌等主要的症状，那如何确定是不是冠状动脉微循环障碍呢？我们可以通过以下方式来进一步诊断：
（1）症状
患者心脏出现不舒服时，会有不同程度的胸闷、胸痛、心慌等主要症状，有些还会伴随大汗出、呼吸困难、气促，头晕头痛、恶心呕吐；左上肢及后背部疼痛等症状，极少数也会有牙齿痛、咽喉部发紧、胃部不舒服等症状。当然首先要排除急性心梗。
（2）CFR
CFR 即最大舒张状态下与静息状态下血流速度之比，反映了心外膜大血管和冠状动脉微循环流量的综合情况。在排除明显心外膜阻塞性 CAD 的情况下，测得的 CFR 值若低于正常值 2.0~2.5，则可诊断 CMD。CFR 一直是创伤性技术评价 CMD 的“金标准”。
（3）微循环阻力指数（IMR）
指热稀释法得到的指示剂平均通过时间与最大充血状态时远端冠状动脉压力的乘积，IMR＞25 Tmn 可认为存在微循环功能障碍。
（4）PET
PET是目前最常用、最准确的非侵入评估技术。利用放射性显像剂可以相对直观地观察血液分布。显像剂在心肌内的分布与心脏血流状态相关。如果心功能正常，进入心肌细胞示踪剂量与心肌灌注量呈正比。当患者冠状动脉微循环出现障碍时，心肌细胞代谢功能受限，此时监测显像剂分布可反映心肌细胞代谢水平。
PET检查有较高的特异度和灵敏度，已经被推荐为冠状动脉疾病无创测量的“金标准”。
（5）心脏核磁共振（CMR）
CMR 不仅可以评估心脏血流灌注，还可以完成心脏的功能、结构及组织学的“一站式”检查，其是利用钆对比剂首过效应以及延迟显像技术来间接评估冠状动脉形态结构。与PET相比，CMR空间分辨率高、无电离辐射，在评估心肌血流灌注方面有独到的优势，其缺点在于昂贵的价格以及钆对比剂可能引起肾功能不全。
（6）心肌声学造影（MCE）
MCE 是通过连续静脉输注微泡并利用间歇性高强度超声脉冲破坏微泡，观察造影剂的再充盈过程，进而了解局部心肌灌注情况。MCE的优点在于其可于床旁进行操作，成本低，辐射暴露较少，但其相当依赖于操作者的个人经验与水平，一定程度上限制了其广泛应用。
四、冠状动脉微循环障碍如何治疗？
（1）抗动脉粥样硬化类药物：抗血小板药物（代表药物如阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、吲哚布芬、氯吡格雷片等），他汀类（代表药物如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀钙片、普伐他汀类等）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（代表药物如卡托普利、贝那普利等）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（代表药物如缬沙坦、替米沙坦等）等具有抗粥样硬化及血栓形成，对抗氧化应激及炎症反应，改善微循环及内皮功能。
（2）抗心绞痛类药物：硝酸酯类（代表药物如单硝酸异山梨酯片、硝酸甘油片等）、钙拮抗剂（硝苯地平控释片、氨氯地平片等）和β 受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔片等），可改善冠状动脉的舒张反应。
（3）其他：尼可地尔能改善心脏 X 综合征患者的心绞痛症状，心电图水平及运动耐力；雷诺嗪是一种晚期钠离子通道阻滞剂，可阻断晚期钠电流通道，防止细胞内钙超载引起的内皮细胞舒张功能障碍，减少缺血和心绞痛的发作。
（4）中医药：中成药如天香丹、麝香保心丸、通心络、银杏蜜环口服液等可以有效改善冠状动脉微循环障碍患者心绞痛症状，降低发作频率，减少疼痛持续时间。
五、冠状动脉微循环障碍如何预防？
针对心脏的诱因及危险因素，国医大师传承人总结以下几点来更好地保护和预防心脏病尤其是急性心肌梗死的发生。
（1）调情志
情志，即指喜、怒、忧、思、悲、惊、恐等人的七种情绪。目前社会工作生活压力大，大多数人难免会出现紧张、焦虑、抑郁、生气、烦躁等不良情绪，但我们应善于控制和调节它，及时加以消释和排除，从而使我们免受或少受不良情绪的刺激和危害。
心脏病患者最适宜心态平和，不与他人计较太多，勿生气。可以通过听音乐、与人交流、看书、练瑜伽等等转移不良情绪，保持心情舒畅。
（2）适寒温
根据气候环境变化，适当增减衣被，保持自身体温相对稳定。预防感冒发热引起心脏疾病。
（3）节饮食
节饮食要注意饮食应定时定量，不宜暴饮暴食或者过食肥甘油腻、生冷寒凉、辛辣香燥之品以免损伤脾胃而致生化不足，或者聚湿生痰。油腻会导致血液中的胆固醇和甘油三酯含量增多，过多的血脂附在血管上，就会造成动脉粥样硬化，进而引发血栓。
建议日常饮食减少摄入盐、糖、饱和脂肪及反式脂肪等，多吃一些热量较低并且富含矿物质、维生素、纤维素和其他营养素的食物，如蔬菜、水果、粗杂粮、瘦肉、鱼类、低脂乳制品等。
（4）戒烟酒
吸烟时，烟草中的尼古丁等有害物质会刺激血管运动中枢、体内肾上腺素及去甲肾上腺素的释放，加快心率，收缩血管，升高血压。同时易导致动脉斑块形成，造成血管变窄。
酒精及其代谢产物可直接毒害心肌，过量饮酒会造成心脏肌肉力量虚弱，引起血液流动不规则。增加中风和高血压的风险。因此，心脏不好的人饮酒越少越好。已经有房颤、心律失常或心衰表现的人，应完全戒酒。
（5）多运动
运动能改善血液循环，降压降脂、减重塑型，强身健体，改善心脑血管功能；同时可舒缓压力，愉悦身心，令人神清气爽。
根据年龄、性别、体力等不同情况确定运动时间和强度。一般情况下，建议多进行慢跑、快走、游泳、骑车等有氧运动，并遵循“三、五、七”原则，即每次坚持30分钟，每星期至少运动5次，运动后心率加年龄不大于170，以身体微微出汗、不感到疲劳、身体轻松为宜。
（6）控体重
国际上常用体质指数BMI[体重（Kg）除以身高（m）的平方]，来衡量人体肥胖程度。18.5-24.9 kg/m²为正常体重；25-29.9 kg/m²为超重；大于或等于30 kg/m²属于肥胖。研究表明，肥胖是血压和血糖升高的“元凶”，还是导致心脑血管疾病的关键诱因。因此，控制热量摄入对减重和预防心血管疾病意义重大。
