常常有人说，担心保险公司理赔时故意刁难。其实保险是一个监管非常严格的行业，只要符合条款，保险公司绝对不敢拒赔。
甚至在某些情况下，客户的情况明显不符合条款要求，保险公司最后也理赔了。
下面我们通过两个真实的法院判例来看看，内容包括：
1）不符合重疾要求也能赔？
2）属于意外免责，为什么赔了？
3）保险公司是弱势群体吗？
一、两个案例，颠覆你的世界观
1. 平安福：不符合条款的理赔
案号：（2017）苏09民终5075号
案情回顾：
2016 年 10 月，谢女士购买了一份平安福 2016，保额 15 万元；
2017 年 3 月，谢女士因蛛网膜下腔出血在医院治疗。通过右股动脉穿刺插管，进行脑血管腔内支架置入术、颅内动脉瘤栓塞术；
2017 年 8 月，谢女士出院后，向平安人寿索赔被拒。
拒赔原因：
平安认为谢女士的治疗方式属于微创介入手术，而合同条款中的“破裂脑动脉瘤夹闭手术”，要求开颅手术才能获赔。
破裂脑动脉瘤夹闭手术：
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。
法院判决：
首先，谢女士所患疾病符合条款约定的重大疾病，即因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。
其次，条款中限制只有 “开颅手术” 才能获得理赔，这是明显不合理的。
客户购买重疾险的目的，是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。
被保人在罹患重疾时，有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方式，而不是为了获得理赔而故意选择开颅手术。
所以，平安人寿需要进行理赔。
爱签单提醒：
“破裂脑动脉瘤夹闭手术”需要开颅，这在重疾险条款中很常见，并非平安独有。这里仅仅作为举例，并不代表平安福的理赔条件特别严格。
2. 国寿绿洲意外：免责也要赔
案号：（2017）粤53民终62号
案情回顾：
2015 年 1 月，XX 石料公司为员工购买了国寿绿洲团体意外险；
2015 年 3 月，被保人邱某在石场驾驶套牌货车，不慎翻落山下意外身亡；
随后，XX 石料公司先行向邱某的家属赔偿，并获得保险索赔权，但是遭到中国人寿拒赔。
拒赔原因：
中国人寿认为被保人出险时驾驶的是套牌车，无有效行驶证，属于保险合同中的免责情况：
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故、伤残或烧伤的，保险公司不承担给付保险金的责任。
法院判决：
保险条款中的免责内容，本意在于杜绝安全隐患，避免增加事故发生概率和承保风险。
例如，检验不合格的机动车，无有效行使证，就会大大增加风险发生的概率。
而通过对本案中的事故车辆进行技术检测，并未发现安全异常。况且发生事故时，车辆是在石场内作业，并非在道路上行驶。
如果保险公司以“驾驶无有效行驶证的机动车”作为拒赔原因，明显超出控制经营风险的合理需要，也不符合公平原则及被保人的合理期待。
因此，中国人寿应当承担赔偿责任。
爱签单提醒：
意外险对“驾驶无有效行驶证机动车”导致的事故免责。这种条款十分常见，并非国寿独有，这里仅仅作为举例。
二、不符合条款，为什么也能赔？
1. 保险不会随便拒赔
我们知道，保险说白了就是一份法律文件，合同里面详细说明了保险公司和客户的权利与义务。例如重疾险就会写明：
什么疾病属于重疾？
确诊需要看什么医学指标？
达到了什么病情、实施了什么治疗才能赔？
在绝大部分情况下，一个事故能不能赔，仔细去分析条款就能判断出来。
在《获赔率 99%，打破保险理赔难谣言！》这篇文章中，我们也看到拒赔的情况非常少。除非是投保人没有如实告知健康情况，或者事故本来就不在理赔范围内。
其实保险公司的声誉都是赔出来的，符合条款都会赔，而不赔的必须要有充分的理由。所以，首先我们不需要担心无缘无故的拒赔。
2. 不符合条款也能赔？
相信看完上面两个案例，有不少人会觉得保险公司赔得有点冤。明明不符合条款，为什么最终都赔了呢？
其实是因为国家的法律法规给我们留了个后门——合理期待原则。下面我们来看看：
《保险法》第三十条：
采用保险人（保险公司）提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。
对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
我们签订的保险合同是保险公司提前制作好的，我们只能被动接受。基于法律的公平原则，强势的一方应该受到约束。
例如国寿意外险的判例中，应当考虑机动车是否增加了风险发生的概率，对免责条款的适用范围加以限制。而不是因为机动车没有行驶证，就一刀切地拒赔。
《健康保险管理办法》第二十一条：
保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理的理赔条件。
保险公司的疾病诊断标准应当符合通行的医学标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，不得因为诊断标准与合同约定不符而拒赔。
例如平安福的案例中，被保人所患疾病已经达到重疾的程度。
根据现行的医学标准，可以采用低风险的微创介入治疗，正常人都不会选择高风险的开颅手术。
那么，保险公司应该尊重患者选择治疗方式的权利。这也更加符合“传播爱与责任”的保险精神。
三、爱签单总结
通过今天的分析，我们可以看到“合理期待原则”能够很好地保护消费者的正当权益，限制保险公司一些过时的不合理的要求。
但是我们也要明白，“合理期待原则”的本意是保护弱势群体，对于一些恶意骗保的行为，法律并不会保护，大家也无需过分解读。
保险让生活更美好！希望大家都能学好保险，用好保险！
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