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《第三届呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦东论坛》“解”疑难，“见”少见
非结核分枝杆菌（NTM）肺病是指由NTM感染肺脏，并引起了肺组织病变。NTM肺病的临床特征与肺结核极为相似，临床医师极易误诊误治，由于治疗方法与肺结核不同，一旦误治，可能造成严重后果。那么，NTM肺部感染应该如何治疗，近年又有什么新进展、新突破呢？
别急，10月29日在上海召开的第三届“呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛”上，来自同济大学附属上海市肺科医院的沙巍教给大家带来了“非结核分枝杆菌肺部感染诊治新进展”专题授课。还等什么，一起来看！
在介绍相关诊治新进展之前，沙巍教授首先带大家回顾了NTM肺病的几种常见临床表现：
1.大多数患者肺部已有基础疾病；
2.临床症状和体征与肺结核极为相似；
3.全身中毒症状等较肺结核稍轻；
4.多数人发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化；
5.急性发病可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、消瘦和萎靡不振等症状。
会上沙巍教授详细介绍了NTM的常见临床表现外，还就NTM的影像学表现、诊断标准、治疗等内容进行了详细解读，就让我们跟着沙巍教授好好学习吧！
NTM肺病的影像学表现特点
1.多发结节影、斑片及小斑片样实变影；
2.薄壁空洞影；
3.右肺中叶和左肺舌段小叶中央结节（树芽征）合并支气管扩张；
4.纤维条索影；
5.病灶可累及双肺下叶；
6.较少出现胸腔积液。
同时沙巍教授还详细分析了不同影像学分型，让我们一睹为快吧！
1.纤维空洞型
图12.结节支气管扩张型
图23.混合型（疾病进展到晚期比较常见）
图3还有一些少见的影像学表现，有兴趣的朋友可以到医学界医生站APP查看相关回放内容。
除了以上内容外，沙巍教授还指出临床实验室在NTM肺病诊断中起着至关重要的作用，大家需要关注呼吸道样本、样品处理与培养、菌种鉴定、药物敏感性试验（DST）等内容。
获取呼吸道样本应注意哪些
1.多次、长间隔送检标本；
2.建议送2次以上痰检；
3.空洞型NTM肺病送痰标本即可；
4.支气管肺泡灌洗液（BALF）培养的阳性率较高；
5.采样和送检过程中均需避免污染。
如何区分MTB（结核分枝杆菌）和NTM
沙巍教授指出确定治疗前一定要区分MTB和NTM，可以使用MPT64抗原检测，检测结核分枝杆菌复合群（MTBc）特异性抗原MPT64。该检测方法可以用于固体或液体的阳性培养物，不能直接用于痰，15分钟内可获得结果，与标准的生化检测相比，具有较高的敏感性和特异性。
图4注意事项：
1.当MTB编码MPB64抗原的基因发生突变时，会出现假阴性的结果，发生机率多在0%-3%之间；
2.检测灵敏度与MPB64抗原的分泌量有关，有些情况下获得阴性结果的标本延长培养时间后可获得阳性结果；
3.个别NTM菌种，如海分枝杆菌和浅黄分枝杆菌，可产生微量MPB64抗原，因此检测呈弱阳性结果；
4.当MTBc-NTM共同生长时，报告结果为阳性，无法反映NTM的存在。
如何确诊，有哪些诊断标准
具有呼吸系统症状和（或）全身症状，胸部影像学符合NTM表现，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：
①痰NTM培养2次均为同一致病菌；
②BALF中NTM培养阳性1次；
③经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养阳性；
④肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且痰标本和（或）BALF中NTM培养阳性≥1次。
同时沙巍教授还指出诊断中还需注意以下几点：病灶符合NTM特征性表现是诊断肺病的首要条件；痰多次培养到相同的NTM必须排除上呼吸道污染；尽可能行BALF培养，痰单纯培养一次并不能确诊；分子生物学鉴定不能代替痰培养作为诊断依据，可能存在结核和NTM同时存在的情况。
如何治疗
（一）美国最新指南解读
1.建议：对于符合NTM肺病诊断标准的患者，建议立即开始治疗，而不是等待，尤其是在抗酸杆菌痰涂片阳性和（或）空洞性肺病的情况下；
2.证据摘要：没有随机对照试验来检验治疗对生存率或生活质量的影响，有限的回顾性观察数据未能证明NTM肺病的治疗比观察等待更能延长生存期；
3.理由和实施注意事项：对NTM肺病进行抗菌治疗的决定应根据临床因素、感染种类和患者个体的优先顺序进行个体化制定。
（二）NTM肺病治疗原则
A.5-6种药物联合；
B.以新大环内酯类为核心药物；
C.不同病原不同方案；
D.疑似病例不进行诊断性治疗；
E.强化期：6-12个月，总疗程：痰菌阴转后12个月。
（三）MAC（鸟复合分枝杆菌）的治疗方案
1.肺内非空洞性结节或支气管扩张性的MAC肺病患者：每周3次的治疗方案：克拉霉素1000mg（或阿奇霉素500mg）、利福平600mg和乙胺丁醇25mg/kg；
2.对伴有空洞或严重/进展性支气管扩张性的MAC肺病患者：每日治疗方案为：克拉霉素1000mg（或阿奇霉素250mg）、利福平450-600mg和乙胺丁醇15mg/kg；
3.伴有空洞或进展/严重支气管扩张或大环内酯类药物耐药的MAC肺病患者，建议给予包括阿米卡星或链霉素肠外给药在内的初始治疗方案。
同时需注意：对于大环内酯类敏感鸟分枝杆菌复合群肺病患者，建议以阿奇霉素为基础的治疗方案，而不是基于克拉霉素的治疗方案；在初始治疗方案中，阿奇霉素优于克拉霉素。（阿奇霉素的耐受性更好，细胞色素P450系统介导的药物-药物相互作用比克拉霉素更少）
（四）堪萨斯分枝杆菌病的治疗方案
1.每日治疗方案：利福平10mg/kg（最大量为600mg）、乙胺丁醇15mg/kg、异烟肼5mg/kg（最大量为300mg）或克拉霉素1000mg或阿奇霉素250mg；
2.对利福平耐药者，推荐以体外药敏试验为基础，由3-4种药物组成治疗方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲嗯唑或链霉素。
（五）脓肿分枝杆菌（M.abscessus）治疗方案
1.强化期（2-4月）：1-2种静脉用药+口服大环内酯类（包含3种活性药物），静脉药物可选择头孢西丁（200mg/kg单次，最大剂12g/天）、阿米卡星（10-15mg/kg，肾功不全者可隔日）、亚胺培南（500-1000mg/天，分2-4次）、替加环素（50mg每日两次）；
2.巩固期：口服3种抗NTM药物及大环内酯类，口服药物包括氟喹诺酮、利奈唑胺、氯法齐明或雾化阿米卡星；
3.疗程：阴转后12个月；
4.病灶局限：抗NTM两月以上可以手术治疗。
对于诱导型或大环内酯类耐药突变菌株引起的M.abscessus肺病患者，尽管在多药方案中大环内酯类不作为活性药物，如果使用该类药物具有免疫调节特性,建议治疗方案中包含大环内酯类药物。沙巍教授还总结了治疗中需注意密切随访观察，参考药敏结果，内科联合外科，根据患者病情及时调整或停药。
外科治疗
最后沙巍教授还介绍了外科治疗的相关内容。沙巍教授指出在诊断时就应将外科治疗纳入考虑中，在复发时更应考虑外科治疗，病灶局限的重症疾病是有手术指征的，手术应该在具有丰富NTM病诊治经验的治疗中心进行，同时在治疗前应进行内科治疗，术后疗程为痰菌阴转后12个月单发的NTM结节手术后可不进行治疗。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：李自平
责任编辑：戴戴 章丽
