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儿童哮喘药物治疗策略，一文为你总结
哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作加剧。近30年来，我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势，1990年、2000年和2010年我国14岁以下儿童哮喘累积患病率分别为1.09%、1.97%和3.02%[1]，作为儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，哮喘严重危害儿童的身心健康，并给家庭和社会带来沉重的经济负担。
让我们将目光投向哮喘药物管理，希望这篇总结，帮助更多的孩子管理好哮喘。
长期治疗，这些药物都不可少
哮喘治疗应尽早开始，并坚持长期、持续、规范和个体化治疗原则。除了控制急性发作外，哮喘的治疗目标还包括预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合理的药物进行个体化治疗，避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。以下三大类药物是儿童哮喘的常见治疗药物[2]。
缓解药物
用于在哮喘发作时快速解除支气管痉挛、改善症状，常用的包括短效β2受体激动剂（SABA）、抗炎缓解药物（ICS-福莫特罗）。
吸入型SABA的代表药物沙丁胺醇能快速、强效舒张支气管，有效改善气道阻塞，缓解患儿症状。SABA在出现哮喘症状时按需使用，但自2019年起，GINA已不再推荐SABA单药治疗哮喘，过度使用SABA（如，每年使用≥3罐200剂吸入剂）与哮喘发作风险增加相关[2]。因此，在治疗≥6岁人群哮喘时，SABA需始终与吸入性糖皮质激素（ICS）联合使用[2]。5岁以下的儿童通常难以做出明确的哮喘诊断，对于ICS的使用尚缺乏统一意见，需全面评估患者的病史及发作情况。
ICS-福莫特罗*作为缓解药物与SABA一样有效，且与SABA单药相比可使严重急性发作减少15%~45%[2]。而除了ICS-福莫特罗以外的ICS-长效β2受体激动剂（LABA）均不能用作缓解药物。这是由于沙美特罗起效较慢，而维兰特罗、茚达特罗超过每日一次使用的安全性和（或）有效性证据不足[2]。
*布地奈德-福莫特罗抗炎缓解、维持缓解治疗适应症仅适用于12岁及以上哮喘人群；仅160/4.5μg规格适用于抗炎缓解治疗[3]
控制药物
哮喘是一种慢性气道炎症性，即使在没有症状时，气道中的炎症仍可能持续，导致气道高反应性和急性发作的风险。通过抗炎作用达到控制哮喘、预防急性发作的目的，需每日用药并长期使用，主要包括含ICS的药物（ICS，ICS-LABA）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、生物制剂等[1]。
其中含ICS（如布地奈德、倍氯米松、氟替卡松）的药物是哮喘控制治疗的优选药物。ICS可在开始使用后的几周内控制气道阻塞，需要长期使用以控制气道炎症[4]。ICS并不能治愈哮喘，也不能预防高风险学龄前儿童的哮喘发生发展[5]。但定期使用ICS可用于控制哮喘症状、预防急性发作以及气道重塑。而这些改善会在停用ICS后内消失，可能导致气道高反应性回到治疗前状态，因此含ICS的药物需要长期使用[5]。
长期使用口服糖皮质激素（OCS）可能抑制骨骼生长，因此人们对于ICS对儿童生长的影响仍有疑虑。研究表明在开始使用ICS的前期，儿童的生长速度每年减少了约1cm，一般限于在开始治疗的第一年[6]。另有长期研究表明，长期吸入布地奈德治疗的哮喘儿童能够达到正常的成年身高。治疗组与未治疗组儿童与其健康兄弟姐妹之间的身高差异很小，且在临床上无显著意义[7]。总体证据表明，ICS可能会导致哮喘儿童生长速度暂时减缓，但不会显著影响其最终成年身高；ICS在哮喘管理中的获益大于对生长的可能影响。对于长期使用ICS的儿童，建议定期监测其身高情况。
LTRA（如孟鲁斯特）可有效抑制半胱氨酰白三烯，由于在预防急性发作和改善肺功能方面的疗效较低，不推荐LTRA作为替代ICS的首选单药治疗[8]。LTRA可作为备选口服药物用于不愿使用吸入制剂的患者，或与中高剂量ICS联合使用控制持续性哮喘，然而，一项荟萃分析显示LTRA在联合ICS控制哮喘方面不如LABA有效[9]。此外，还需注意LTRA可能带来的精神副作用风险。
附加药物
包括生物制剂、长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵等，主要应用于难治和重症哮喘。此类药物作为前述控制药物的附加治疗，不单独使用[1]。
GINA 2024[2]首次讨论了将临床缓解作为终点，指出临床缓解与GINA提倡的哮喘长期管理目标相符。缓解的定义和标准各不相同，但通常指临床缓解（在特定时间内没有哮喘症状或发作）或完全（或病理生理）缓解（还包括正常的肺功能、气道反应性和/或炎症标志物）[2]。缓解还可分为治疗停止后的缓解以及在治疗期间的缓解[2]。仍需更多的研究数据以证实生物制剂在儿童哮喘患者中的获益以及安全性。
学龄儿童哮喘缓解的最重要预测因素是症状发作较少、较轻或发作频率减少、肺功能良好或改善、气道高反应性较低[2]。然而，缓解并不等同于治愈，在儿童或青少年期的哮喘缓解后，哮喘往往会在以后的生活中再次复发[2]。医务工作者应与家长解释“缓解”这一术语的医学含义，强调坚持使用哮喘控制药物治疗对孩子健康、发作风险以及体育活动能力的益处。
分级管理，按需施治
目前我国哮喘控制倡导多向的开放式管理流程，相关内容包括初始强化治疗、预干预或间歇干预、升级或强化升级治疗、降级治疗、定期检测及停药观察。如果哮喘症状控制良好且通气功能稳定持续3个月以上，通常可以考虑降级治疗。此外，需要根据患儿的当前治疗方案、风险因素和偏好等选择降级治疗方法，避免在呼吸道感染、环境变化（如旅游）、开学及季节变化时进行降级治疗。
根据患儿年龄不同，目前GINA 2024[2]推荐采取不同分级管理方案：
6~11岁儿童哮喘：GINA 2024关于6-11岁儿童初始哮喘治疗部分已更新（图1）。将6~11岁的儿童初始哮喘治疗分为五步，由轻至重分别给予不不同吸入制剂治疗，必要时添加生物制剂附加疗法。在关于治疗步骤的文本中，增加了支持研究的详细证据。
图1 6-11岁儿童哮喘治疗≤5岁儿童哮喘：此年龄段哮喘患儿同样根据评估、调整、回顾进行个性化哮喘管理（图2），对于Step 1患儿，日常控制药物使用的证据不足，Step 2患儿应接受每日低剂量ICS治疗，Step 3患儿接受双倍低剂量ICS治疗方案，Step 4患儿应继续使用控制药物并进行转诊。其他控制药物选择同样面临适应症有限、疗效或安全性证据较少的问题。
图2 ≤5岁儿童哮喘治疗急性发作，
应尽快缓解气道阻塞症状
儿童哮喘急性发作可表现为突然发生或加重的咳嗽或喘息，肺部可闻及呼气相哮鸣音，此时通常处于院外，家长或患儿需要采取恰当的治疗措施，在出现哮喘发作征象时及时吸入SABA，以迅速缓解气道阻塞症状。
如果经SABA治疗后症状未能有效缓解或缓解持续时间短于4小时，应立即前往医院就诊，根据病情轻重给予氧疗、吸入SABA、吸入短效抗胆碱能药物、全身应用糖皮质激素、雾化ICS、机械通气等治疗。
小结
儿童哮喘药物治疗的重要性不可低估，其有助于减少症状、改善生活质量，并减少不良后果。通过积极管理、综合及个体化治疗方法，我们可以更好地帮助儿童哮喘，提高疗效和生活质量，让孩子们的未来更美好。
布地奈德-福莫特罗抗炎缓解、维持缓解治疗适应症仅适用于12岁及以上哮喘人群；仅160/4.5μg规格适用于抗炎缓解治疗[3]
参考文献
[1].中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等.儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识.中华实用儿科临床杂志,2023,38(4):245-259.
[2].2024 GINA Main report.https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf
[3].布地奈德福莫特罗说明书.
[4].Haahtela T, Järvinen M, Kava T, et al. Comparison of a beta 2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med. 1991 Aug 8;325(6):388-92.
[5].Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006; 354(19): 1985-97.
[6].Brand PL. Inhaled corticosteroids reduce growth. Or do they? Eur Respir J. 2001 Feb;17(2):287-94.
[7].Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med. 2000, 343(15): 1064-9.
[8].Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 (5): CD002314.
[9].Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;2014(1):CD003137.
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审批编号：CN-137782 过期日期：2024年12月25日
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