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除了停药，还有什么处理方法？
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药物性肺损伤（drug-induced lung injury，DILI）是指药物在呼吸系统，包括肺、支气管、肺血管及胸膜等出现的药物不良反应的总称[1]。DILI临床表现具有多样性，可引发咳嗽，诱发哮喘，甚至导致药源性间质性肺疾病；其影像学并不典型，主要为磨玻璃影、小叶间隔增厚以及小叶中心结节[2]等。由于缺少客观的诊断依据和标准，临床情况复杂，DILI存在诊断困难，通常为排除性诊断。因此，本文将总结常见DILI相关的重点内容，以供参考。
为何药物会引发肺损伤？
目前，有关DILI的发病机制并不完全清楚，现认为主要机制包括细胞毒性和过敏反应。抗肿瘤药物与抗心率失常药物一般多为细胞毒性致肺损伤，氧自由基介导的损伤、肺部代谢产物失衡、肺泡损伤修复障碍以及各种细胞因子的释放等是导致细胞毒性的主要机制。抗生素、类风湿关节炎相关药物、干扰素等药物主要为过敏反应致肺损伤，以Ⅲ或Ⅳ型变态反应占多数[3]。
需提示的是，DILI发病机制复杂，个体差异大，而不合理的药物剂量也可导致呼吸系统反应，如高剂量阿片类药物引起呼吸抑制。因此，临床用药需充分理解药代机制和药理作用，严格把控用药剂量。临床上，DILI的诊断通常基于可疑药物暴露史（采集病史尤为重要），并且需排除可能引起肺损伤的其他诱因（如感染等），在鉴别诊断中具有重要意义。
DILI临床诊断标准
临床确诊药物性肺损伤必须符合如下标准[4]：
（1）有服用已知能导致药物性肺损伤的药物的病史；
（2）临床表现与文献报道一致；
（3）已排除能引起相同临床表现的其他原因；
（4）停药后临床表现改善；
（5）再次服药后临床表现恶化。
注：不推荐通过再次使用已经停用的药物来鉴别可能导致肺损伤的药物。
DILI的高危因素：
（1）高龄（年龄>60岁）；
（2）患有基础肺疾病（尤其是间质性肺疾病）；
（3）肺部手术史；
（4）氧疗、放疗以及肾功能损伤导致血药浓度增加。
注：若为必须使用的药物，此类人群需重点监测药物浓度与用药后反应。
药物性肺损伤的药物分类和疾病类型
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引起肺部损伤的常见药物分类：
表1 引起肺损伤的药物
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疾病类型：
▌间质性肺炎：
间质性肺炎是药物性肺损伤中最常见的类型[5]，包括弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、过敏性肺炎、闭塞性细支气管炎和淋巴细胞性间质性肺炎等，药物还可以导致原有间质性肺疾病急性加重。
间质性肺炎及肺间质纤维化多见于抗肿瘤药物、心血管药物、抗菌药物等，典型药物包括甲氨蝶呤、博来霉素、吉非替尼、厄洛替尼、胺碘酮、呋喃妥因、干扰素等[6]。
▌药物性哮喘：
药物性哮喘常表现为用药后数分钟或数小时发生咽部瘙痒、咳嗽、气促及胸闷等症状。
常见药物包括抗菌药物、解热镇痛药、β受体阻滞药、含碘药物、麻醉剂、H2受体拮抗药、胆碱类药物等。其中，阿司匹林不耐受三联征是哮喘的一种独立类型，对此类患者应严格禁忌使用解热镇痛类药物。
▌药物性肺水肿：
药物引起的肺水肿，可分为心源性和非心源性。α受体激动剂、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等对心血管系统产生直接影响，引发心源性肺水肿。非心源性肺水肿是临床常见DILI类型，由于药物直接引起肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤和过敏反应导致肺毛细血管渗透性增加导致。
▌急性呼吸窘迫综合征：
急性呼吸窘迫综合征进展迅速，是许多危重症患者死亡的重要原因，现有治疗手段有限，因此，实现有效预防至关重要。引起急性呼吸窘迫综合征的药物常见于抗肿瘤药物，如卡非佐米等。
▌弥漫性肺泡出血：
抗凝和溶栓药物是比较熟悉的可以引起弥漫性肺泡出血的药物，除此之外，细胞毒性直接作用导致肺泡上皮细胞或肺毛细血管内皮细胞损伤的药物，如胺碘酮、吉非替尼、西罗莫司和强效纯可卡因等也可导致肺泡出血；丙硫氧嘧啶、青霉素、柳氮磺胺吡啶和肼苯哒嗪等可以导致过敏反应的药物使用时，也需警惕肺泡出血。
▌药物导致气道症状：喉头水肿、支气管痉挛、咳嗽等
抗生素（青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等）、生物制品（血浆制品、疫苗、抗毒素等）、心血管药物（β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等）和非甾体类抗炎药物等都有可能导致上述症状。
引起咳嗽的药物种类较多，血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）引起的咳嗽较为常见，表现为持续性干咳伴有咽痒[7,8]。
处理方法
DILI重点在于预防。若发生DILI，首先必须立即停用致病药物，再根据患者的症状和严重程度给予对症处理，同时酌情使用糖皮质激素[4]。轻症患者可应用泼尼松0.5～1.0mg/kg/d（或等效剂量）口服或静脉注射，重症患者出现呼吸衰竭时可应用甲泼尼龙500～1000mg/d连用3d，之后给予1.0mg/kg/d，并逐渐减量。
参考文献
[1]孙雪林，朱翊，封宇飞，等 . 靶向抗肿瘤药物致肺损伤分析［J］. 中国药学杂志，2018，53（ 16） : 1425 － 1430.
[2]ＲATWANI A，GUPTA B，STEPHENSON B W，et al. The spectrum of drug － induced interstitial lung disease［J］. Curr Pulmonol Ｒep，2019，8（ 4） : 139 － 150.
[3]范晶晶，赵立.药物性肺损伤的研究现状[J].中国临床药理学杂志，2022，38（10）:1123-1127.
[4]Kubo K，Azuma A，Kanazawa M，et al. Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries. Respir Investig，2013，51（4）：260-277.
[5]徐作军. 应加强对药物性肺损伤的重视和认识[J]. 中华结核和呼吸杂志，2017，40（10）：721-723.
[6]任维，吴群.博来霉素导致急性药物性肺损伤10例[J].临床合理用药，2023，16（23）:161-163.
[7]PINTO B，JADHAV U，SINGHAI P，et al. ACEI － induced cough: A review of current evidence and its practical implications for optimal CV risk reduction［J］. Indian Heart J，2020，72（ 5） : 345 － 350
[8]李美怡,许浦生,萧鲲,等.药源性咳嗽159例文献分析[J].临床合理用药杂志,2022,15(05):1-5+9.
责任编辑：Lin
