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筑牢第一道防线，促进慢阻肺病管理！
据统计，我国40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）患病率高达13.7%[1]，且慢阻肺病诊疗现状不佳，亟待重视。2014-2015年中国居民慢阻肺病监测结果显示，我国≥40岁慢阻肺病患者的患病知晓率不足1%[2]。不仅如此，即便是专业的医护人员，其对慢阻肺病的认知也显著低于高血压和糖尿病[3]。更为重要的是，可能有70%的慢阻肺病患者存在诊断不足[3]，而药物治疗率仅11.7%[4]。
基层是慢阻肺病防治的一线，也是患者健康的“守门人”，在慢阻肺病管理中起着不可或缺的关键作用。本次CACP大会中，一项议题结合2024年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）[5]和《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》[6]（以下简称《基层指南》）的要点阐述了基层慢阻肺病管理关键，另一项议题则着重介绍了脉冲振荡（IOS）检查技术的临床应用及优势，为临床提供了切实可行的参考与指导。
早诊：IOS应用前景良好
肺功能检查是慢阻肺病诊断的“金标准”，临床中常用的检测仪器包括便携式肺功能仪和大型肺功能仪。此外，当患者无法配合常规的肺通气功能检测时，《基层指南》推荐使用IOS作为基层慢阻肺病辅助诊断工具。IOS是一种无创、非用力依赖的气道阻力测量方法，受试者仅需自然呼吸即可完成检查，操作简便，可用于儿童、老年人以及重症患者等，适应证和禁忌证详见表1[6,8]。
表1 IOS的适应证和禁忌证
相较于传统肺功能检查，IOS不仅适用范围更广，对气道位置的敏感性更佳，而且可获得的指标多，较好的具有诊断价值（表2）[7-9]。一项横断面研究对纳入的疑诊慢阻肺病患者进行了IOS和肺活量测定，其结果显示，AX≥8.66cmH2O/L时受试者工作特征曲线下面积（AUROC，0.79）最高，诊断慢阻肺病的敏感性为79.1%，特异性为78%[10]。
表2 IOS检查的常用指标及疾病表现
不仅如此，IOS结果与慢阻肺病患者的症状相关性良好。频繁咳嗽咳痰、呼吸困难是急性加重高风险患者的特征之一；而有痰患者的R5-R20和fres显著高于无痰患者，呼吸困难患者的R5、R5-R20、AX显著高于无呼吸困难患者[11]。IOS对于识别早期慢阻肺病患者小气道疾病（SAD）方面具有一定的诊断价值。一项横断面研究比较了在基于EB-OCT诊断有SAD的患者中，肺功能检查和IOS的诊断价值。结果显示，IOS参数与SAD相关性好， fres和R5–R20是反映重度吸烟者和早期COPD患者SAD的敏感、可靠参数[12]。此外，IOS检查在评估慢阻肺病治疗效果[13]和监测急性加重[14]方面也可发挥较好的作用。由此可见，IOS在慢阻肺病诊断中具有良好的应用前景，特别是在不能进行肺功能检测的患者中。
早防：重视早期疾病特征
不论是慢阻肺病的“生物学早期”还是“临床早期”，患者已出现症状、功能或结构的异常。基于此，GOLD2024和《基层指南》中指出应关注患者的早期疾病特征，进行早期干预，从而促进慢阻肺病防控关口前移[5,6]。具体而言，对于在慢阻肺病筛查中未确诊的患者，应关注是否存在SAD和保留比值受损肺功能（PRISm）。
SAD是慢阻肺病的关键特征和导致气道阻塞的主要原因，发生于慢阻肺早期。而随着疾病进展，SAD不断加重，最终可促进气道重塑、黏液过度分泌以及肺气肿等慢阻肺病关键病理改变的发生[15]。
PRISm即吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）≥0.7，但肺通气功能减损（吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比[6]。我国20岁及以上人群中，PRISm患病率为5.5%[16]。而在不同研究中，12.2%-32.6%的PRISm人群最终进展为慢阻肺病[17]。PRISm相比于肺功能正常人群有更高的心血管相关死亡风险、呼吸相关死亡和全因死亡风险[17]。目前对于PRISm患者的最佳治疗方案仍缺乏证据。
作为慢阻肺高危人群，应对SAD、PRISm患者进行定期随访，以预防或延缓疾病进展。对于吸烟的患者，应积极开展戒烟教育工作。另外，应加强疫苗接种意识，定期或及时接种流感、肺炎以及带状疱疹疫苗。
早治：多维度关注患者健康
早期慢阻肺病患者的肺功能可迅速下降[18]，提示需及时开展治疗。GOLD2024和《基层指南》中指出，对于确诊的慢阻肺病患者，应根据综合评估结果进行A、B、E分组，并给予相应的初始治疗（图1）[5,6]。值得注意的是，在选择药物时，还应根据患者自主吸入能力、吸气流速以及手口协调能力选择合适的吸入装置[5,6]。
图1 慢阻肺病综合评估在初次就诊后，患者再次就诊即为复诊治疗。复诊时应遵循“回顾-评估-调整”的长期随访和管理原则，对患者的疾病症状和治疗效果进行评估，并根据评估结果优化调整治疗方案（图2）[5,6]。
图2 慢阻肺病稳定期患者复诊随访及管理流程图另一方面，GOLD2024对心血管疾病（CVD）、阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠、衰弱这三项合并症增加了相关研究证据，根据研究结果可知，慢阻肺病患者存在较高的CVD风险，而失眠与患者的高门诊就诊率和住院率相关，衰弱及衰弱前期与患者的全因死亡、急性加重以及住院相关[5]。提示在临床中不仅应关注患者的慢阻肺病本身，还应重视其合并症，同时给予治疗，以改善患者预后。
小结
目前我国慢阻肺病管理仍面临严峻挑战，基层作为卫生服务与健康管理的“网底”，应结合自身医疗资源对患者进行早诊、早放、早治、早管，通过优质、连续、规范的健康管理，筑牢慢阻肺病第一道防线，减轻患者疾病负担和社会经济负担。
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